ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ТРУДА, БЕЗОПАСНОСТИ
ДВИЖЕНИЯ И БЕЗОПАСНОЙ ПЕРЕВОЗКИ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
Утверждена
постановлением Минобороны
от 13.04.2005 N 14
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ
ОХРАНЫ ТРУДА, БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ
И БЕЗОПАСНОЙ ПЕРЕВОЗКИ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
1. Обложка удостоверения из ледерина красного цвета.
2. Размер удостоверения 75 x 105 мм.
3. На середине обложки - "Удостоверение".
--------------------------------------------------------------------
Первая страница
На середине страницы - "УДОСТОВЕРЕНИЕ"
--------------------------------------------------------------------
Вторая страница
Удостоверение N 00000
----------------¬
| Место для |
|фотографической|
| карточки |
| (30 x 40 мм) | М.П.
| |
L----------------
__________________
(личная подпись)
Выдано "__" __________ 20__ г.
--------------------------------------------------------------------
Третья страница
Выдано _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он(а) "__" ___________ 20__ г. окончил(а) _______________
____________________________________________________________________
(наименование и местонахождение учебного заведения, предприятия)
по специальности ___________________________________________________
____________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
Четвертая страница
Решением квалификационной комиссии _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
присвоена квалификация _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Допускается к обслуживанию _________________________________________
(тип машины, объекта)
--------------------------------------------------------------------
Пятая страница
Основание: протокол квалификационной комиссии N _________________
от "__" _____ 20__ г.
Председатель квалификационной
комиссии ___________________________________________________________
Государственный
инспектор Проматомнадзора __________________________________________
(штамп государственного инспектора
____________________________________________________________________
Проматомнадзора)
Руководитель учебного
заведения (предприятия) ____________________________________________
--------------------------------------------------------------------
Шестая - десятая страницы
К удостоверению N ___ повторную проверку знаний прошел.
Протокол N ______________
от "__" _____________ 20__ г.
Председатель комиссии
___________________________
(подпись)
М.П.
Протокол N ______________
от "__" _____________ 20__ г.
Председатель комиссии
_________________________
(подпись)
М.П.
Протокол N ______________
от "__" ____________ 20__ г.
Председатель комиссии
_________________________
(подпись)
М.П.
--------------------------------------------------------------------
Одиннадцатая страница (развернутая)
За какое нарушение изъят : Учитывается и хранится в службе
охраны труда
ТАЛОН N 1 л :
и ТАЛОН N 1
_____________________________ н : к удостоверению N 00000
_____________________________ и
_____________________________ я : владельца _______________________
_____________________________ _________________________________
_____________________________ о : нарушившего правила и нормы
_____________________________ т безопасности труда
(должность лица, р : (производственную инструкцию)
_____________________________ е при _____________________________
изъявшего талон) з : _________________________________
а
"__" _______ 20__ г. :
____________________
(подпись) :
--------------------------------------------------------------------
Двенадцатая, четырнадцатая и
шестнадцатая страницы
(развернутые)
_____________________________
_____________________________ Талон изымается при нарушении
_____________________________ владельцем удостоверения правил
_____________________________ и норм безопасности труда.
_____________________________
_____________________________
(должность лица,
_____________________________
изъявшего талон)
"__" _______ 20__ г.
____________________
(подпись)
--------------------------------------------------------------------
Тринадцатая страница (развернутая)
За какое нарушение изъят : Учитывается и хранится в службе
охраны труда
ТАЛОН N 2 л :
и ТАЛОН N 2
_____________________________ н : к удостоверению N 00000
_____________________________ и
_____________________________ я : владельца _______________________
_____________________________ _________________________________
_____________________________ о : нарушившего правила и нормы
_____________________________ т безопасности труда
(должность лица, р : (производственную инструкцию)
_____________________________ е при _____________________________
изъявшего талон) з : _________________________________
а
"__" _______ 20__ г. :
____________________
(подпись) :
--------------------------------------------------------------------
Пятнадцатая страница (развернутая)
За какое нарушение изъят : Учитывается и хранится в службе
охраны труда
ТАЛОН N 3 л :
и ТАЛОН N 3
_____________________________ н : к удостоверению N 00000
_____________________________ и
_____________________________ я : владельца _______________________
_____________________________ _________________________________
_____________________________ о : нарушившего правила и нормы
_____________________________ т безопасности труда
(должность лица, р : (производственную инструкцию)
_____________________________ е при _____________________________
изъявшего талон) з : _________________________________
а
"__" _______ 20__ г. :
____________________
(подпись)
