АНКЕТА НАУЧНОГО РАБОТНИКА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В БАНК ДАННЫХ ВЫСШЕЙ
АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Утверждена
постановлением ВАК
от 22.02.2005 N 19
Форма
АНКЕТА <*>
НАУЧНОГО РАБОТНИКА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ
В БАНК ДАННЫХ ВЫСШЕЙ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1. Фамилия, имя, отчество:
на русском языке в именительном
падеже: _____________ _________________
(фамилия) (имя, отчество)
на русском языке в дательном
падеже: _____________ _________________
(фамилия) (имя, отчество)
на белорусском языке в дательном
падеже: _____________ _________________
(фамилия) (имя, отчество)
2. Пол: _____________ 3. Дата рождения: ______________________
(муж., жен.) (число, месяц, год)
4. Место рождения: _________________________________________________
(страна, республика, край, область, город,
____________________________________________________________________
район, деревня)
5. Гражданство (страна): ___________________________________________
(страна)
6. Место работы на момент заполнения анкеты:
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
__________________________________________________
(министерство, ведомство)
Адрес: ________________________________________________________
(почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
Должность: _____________________ рабочий телефон: _____________
(кратко)
7. Домашний адрес: _________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, улица, дом,
____________________________________________________________________
корпус, квартира)
домашний телефон: ____________
мобильный телефон: ____________
II. Образование, ученые степени и звания
8. Образование: ____________________________________________________
(полное название высшего учебного заведения,
____________________________________________________________________
специальность, год поступления, год окончания, номер диплома)
9. Ученая степень: _________________________________________________
(кандидат / доктор (отрасль науки) наук)
10. Сведения об ученой степени кандидата наук: _____________________
(отрасль науки)
а) диплом: ______________ б) дата присуждения: ________________
(серия, номер) (число, месяц,
год)
в) шифр специальности и название специальности:
____________________________________________________________________
(на момент защиты)
г) тема диссертационной работы:
____________________________________________________________________
(УДК и полное название)
д) научный руководитель: ______________________________________
(инициалы, фамилия, ученая степень и
____________________________________________________________________
ученое звание на момент защиты)
е) организация, где выполнялась диссертационная работа:
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
____________________________________________________________________
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город,
____________________________________________________________________
улица, номер здания)
ж) организация, где защищена диссертационная работа:
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
____________________________________________________________________
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город,
____________________________________________________________________
улица, номер здания)
з) обучение в аспирантуре: ____________________________________
(с отрывом, без отрыва от
____________________________________________________________________
производства, не обучался)
дата окончания _____________________
(число, месяц, год)
11. Сведения об ученой степени доктора наук: _______________________
(отрасль науки)
а) диплом: ______________ б) дата присуждения: ________________
(серия, номер) (число, месяц,
год)
в) шифр специальности и название специальности:
____________________________________________________________________
(на момент защиты)
г) тема диссертационной работы:
____________________________________________________________________
(УДК и полное название)
д) научный консультант ________________________________________
(инициалы, фамилия, ученая степень и
____________________________________________________________________
ученое звание на момент защиты)
е) организация, где выполнялась диссертационная работа:
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
____________________________________________________________________
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город,
____________________________________________________________________
улица, номер здания)
ж) организация, где защищена диссертационная работа:
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
____________________________________________________________________
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город,
____________________________________________________________________
улица, номер здания)
з) закончил докторантуру: __________ дата окончания ___________
(да, нет)
____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
12. Ученое звание _____________________________________________
(профессор, доцент, старший научный
____________________________________________________________________
сотрудник)
а) по кафедре (специальности) _________________________________
(название кафедры или
____________________________________________________________________
специальности, по которой присвоено звание)
б) аттестат __________ в) дата присвоения _____________________
(номер) (число, месяц, год)
г) организация, представившая на звание
Организация: __________________________________________________
(полное название организации)
__________________________________________________
(сокращенное название организации)
____________________________________________________________________
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город,
____________________________________________________________________
улица, номер здания)
13. Академические звания (республиканские, бывшего СССР,
зарубежные) по специальности (подчеркнуть):
____________________________________________________________________
(звание, название учреждения, страна, год)
____________________________________________________________________
III. Научные результаты и интересы
14. Научный стаж работы ____________ лет
15. Количество научных публикаций:
всего _________ в том числе:
монографий ____________
статей __________
тезисов _________ из них за рубежом ____________
16. Количество патентов __________
авторских свидетельств на изобретения
(промышленные образцы, полезные модели) _____________
прошедших государственную регистрацию алгоритмов _____________
баз данных _________
17. Количество внедренных (имеются акты внедрения) изобретений
(промышленных образцов, полезных моделей) ___________________
прошедших государственную регистрацию алгоритмов _____________
баз данных _____________
IV. Педагогическая деятельность
18. Педагогический стаж работы ___________ лет
19. Количество учебно-методических публикаций:
всего ________ в том числе:
учебников __________
учебных пособий ________
других методических разработок ______ из них за рубежом _______
V. Дополнительные данные
20. Почетные звания, награды, государственные и другие премии:
____________________________________________________________________
(звание, название учреждения, страна, год)
____________________________________________________________________
21. Возможность выступления в качестве эксперта в разных областях
научных исследований и производственных технологий
____________________________________________________________________
(не более трех научных направлений; общий объем информации по
____________________________________________________________________
указанному пункту не более 200 знаков)
____________________________________________________________________
22. Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество соискателя)
подтверждаю точность приведенных выше сведений и даю согласие Высшей
аттестационной комиссии Республики Беларусь на включение их в банк
данных "Ученые Республики Беларусь" и использование для развития
научных и информационных контактов с учеными республики и
зарубежными учеными, в том числе и с научными центрами.
______________
(подпись)
______________
(дата)
Подпись ________________________ удостоверяю.
(инициалы, фамилия)
Начальник отдела кадров ____________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
------------------------------
<*> Для автоматизации внесения регистрационной информации в
банк данных Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь
анкета научного работника представляется в ВАК в электронном и
бумажном виде. Для заполнения документа используется файл шаблона
MS Excel, представленный на сайте ВАК по адресу:
http://www.vak.org.by/docs/docs.xlt. Изменение структуры шаблона,
использование в качестве шаблона документа других файлов не
допускается.
