Медицинское страхование: каким ему быть

На протяжении длительного времени единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет, не удовлетворявший реальные потребности, складывающиеся в данной сфере. Поэтому одной из важнейших составляющих реформы здравоохранения является изменение принципа финансирования, поиск новых, внебюджетных источников возмещения затрат на охрану здоровья граждан. Это возможно сделать через страховую медицину.

Согласно статье 41 Закона Республики Казахстан "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан" в условиях свободного рынка единый фонд здравоохранения будет состоять из двух частей. Это бюджетный фонд финансирования, гарантирующий медицинскую помощь социально незащищенным слоям населения, и внебюджетные источники.

В мире существует два вида медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе, и базовым элементом финансирования здравоохранения оно стало лишь в одной стране - США. Однако при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.

Обязательное (социальное) страхование возникло более века назад в Германии. В настоящее время оно во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения.

При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуется принцип обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Первый опыт введения обязательного медицинского страхования в нашей стране был сопряжен с целым комплексом теоретических и практических проблем. Прежде всего, переход к ОМС был начат в период дестабилизации экономики. В связи с этим снизилось финансовое и ресурсное обеспечение здравоохранения: страховые взносы из бюджетов на неработающее население не превышали 20 процентов от общей суммы поступивших средств, а спад производства не позволил получить необходимые средства по медицинскому страхованию от работающего населения. Ко всему несвоевременно была разработана нормативная база для перехода к ОМС, не были утверждены базовая программа ОМС, стандарты медицинской помощи и не разработано их программное обеспечение. Но сегодня и ситуация в экономике другая, и есть возможность учесть приобретенный опыт.

В системе обязательного медицинского страхования основным организационно-финансовым звеном выступает территориальный фонд ОМС. Его финансовые средства собираются за счет части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и части взносов, вносимых из бюджета за неработающее население, доходов от размещения временно свободных средств, штрафов и пени, взыскиваемых с медицинских учреждений, а также добровольных взносов физических и юридических лиц.

Роль подрядчика у территориальных фондов, на наш взгляд, должны играть страховые медицинские организации. Территориальный фонд наделяет их средствами для финансирования медицинских услуг в рамках программы ОМС, устанавливает для них ряд нормативных показателей. Часть страховых медицинских организаций должна заниматься подготовительной работой, а именно: выдавать населению страховые медицинские полисы, разрабатывать и согласовывать с медицинскими учреждениями тарифы на медицинские услуги, обеспечивать системы ОМС информацией.

Страховые медицинские организации фактически распространяют не собственные полисы, а полисы соответствующего территориального фонда ОМС, подтверждающие обязательства фонда оплатить медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС.

Взаимодействие субъектов системы ОМС в основном осуществляется по схеме: пациент - медицинское учреждение - страховая компания - ее филиал - фонд. Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС утверждается головным фондом и согласовывается с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Республики Казахстан. Это базовая модель, в рамках которой возможны модификации.

Одна из проблем существует на уровне головного фонда ОМС и Министерства здравоохранения Республики Казахстан. По идее, здесь не должно быть никакого противостояния, и только совместная работа позволит достичь положительных результатов.

Так, территориальные фонды осуществляют финансирование, а за органами здравоохранения остаются контроль за качеством медицинского обслуживания, разработка стандартов, лицензирование лечебно-профилактических учреждений. У территориальных фондов ОМС широкие финансовые права, вследствие чего они могут выравнивать условия финансирования территорий, использовать остатки средств, выдавать кредиты, рассчитываться со страховыми организациями, чего никогда не могли и не смогут органы управления здравоохранением. Сегодня такое распределение функций между участниками медицинского страхования является наиболее оптимальным вариантом.

И среди организаторов здравоохранения, и среди политиков широко распространено мнение, что какое-то из звеньев системы является лишним, мол, между пациентом и медицинским учреждением слишком много посредников. Казалось бы, с созданием фондов можно исключить из этой системы страхователей. Но, будучи государственными учреждениями, фонды тяготеют к тем же недостаткам, что и другие госорганы, в частности управления здравоохранением. В результате так и не происходит задуманного разделения покупателя и продавца медицинских услуг: пациент опять остается один на один с врачом, практически не имея никакого представления о качестве оказываемой ему медицинской помощи и ее стоимости. А ведь именно этот недостаток государственной системы является причиной реформирования здравоохранения! Таким образом, территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации являются неотъемлемыми частями системы обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации должны контролировать объем, сроки и качество предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями медицинской помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Взаимоотношения же страховой медицинской компании с территориальным фондом ОМС должны регулироваться договором, предусматривающим порядок финансирования и использования финансовых средств в СМО, обязанности и ответственность сторон, контроль исполнения и сроки действия договора.

Страховые медицинские компании также заключают договоры с лечебными учреждениями, в которых предусматриваются: обязанности и ответственность сторон, объем и качество оказываемых медицинских услуг, их стоимость и порядок расчетов, порядок проведения медицинской экспертизы законченного лечения в стационаре и поликлинике, а также порядок контроля за лечением. Осуществляется также вневедомственный контроль СМО, цель которого обеспечение медицинской помощи такого качества и в таком объеме, которые предусмотрены территориальной базовой программой ОМС.

Экспертной оценке подлежат не менее 10 процентов историй болезней выписанных больных, все летальные случаи, а также все случаи жалоб. На каждый случай экспертизы лечения больного должен оформляться акт, который подписывается врачом-экспертом и руководителем лечебного учреждения. При выявлении некачественной медицинской помощи к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции - так, при признании претензии снижается сумма оплаты за оказанные больному услуги. Словом, лечить плохо станет просто невыгодно.

До стабилизации экономической обстановки в стране головной фонд ОМС должен управлять системой ОМС, опираясь на государственную власть и от ее имени добиваясь неукоснительного выполнения всеми Закона РК о медицинском страховании и соответствующих решений Правительства Казахстана. Основное внимание нужно концентрировать на наращивании финансового потенциала страховых фондов, для чего усилить контроль за уплатой взносов и платежей по ОМС и изыскивать дополнительные источники финансирования. В настоящее время собранных страховых взносов будет явно недостаточно, их едва хватит на выплату зарплаты медицинским работникам. Необходимо предусмотреть повышение тарифов страховых взносов работающего населения. Рост поступлений можно обеспечить за счет привлечения к внесению платежей на обязательное медицинское страхование самих граждан, так же, как это сделано с Пенсионным фондом. Для увеличения финансового обеспечения территориальных программ ОМС можно ввести дополнительный налог с физических лиц, с тем, чтобы расширить перечень оказываемых бесплатных медицинских услуг и улучшить их качество. Контроль за использованием средств целесообразно возложить на органы казначейства.

Особую важность приобретает контроль не только за качеством медицинского обслуживания, но и за экономической эффективностью технологий, используемых учреждениями здравоохранения. Развивая практику получения фондами и страховыми организациями доходов от использования временно свободных средств, нужно освободить эти доходы от налогообложения. Необходимо ориентировать лечебно-профилактические учреждения на снижение стоимости медицинских услуг за счет применения экономичных медицинских технологий и ввести материальное поощрение со стороны страховых организаций за эту работу. Очень важно установить централизованный жесткий контроль за расходованием средств ОМС территориальных фондов, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений. С этой целью наряду с целевыми проверками силами головного фонда следует предусмотреть в установленном порядке штрафы за использование средств ОМС не по назначению (в пользу головного фонда), ввести в систему ОМС обязательную аудиторскую проверку. Думается, что для успешного завершения перехода на обязательное медицинское страхование надо установить оперативный контроль головного фонда за развитием территориальных систем ОМС; там, где система ОМС развивается медленно или этот процесс идет с искажениями, создать институт полномочных представителей головного фонда.

Многое в деле становления системы ОМС зависит от информированности людей. Здесь тоже важна комплексная работа: необходимо разработать и рекомендовать для внедрения программу спецкурса по вопросам социального, в том числе и медицинского, страхования для вузов и центров, осуществляющих подготовку госслужащих, создать при головном фонде центр пропаганды знаний о медицинском страховании, на территориях, где успешно развивается система ОМС, организовать стажировки начинающих работников фондов, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.

Таким в целом видится дальнейшее развитие реформы здравоохранения в Казахстане.

Толымбек Габдильашимов,

заведующий сектором Центра

законотворческой деятельности и мониторинга

Парламента РК, доктор медицинских наук