В соответствии с Соглашением между Правительством Республики Казахстан и
Правительством Российской Федерации о регулировании процесса переселения
и защите прав переселенцев от 6 июля 1998 года прошу выдать мне и  членам
моей семьи разрешение на переезд (переселение) на территорию Республики
Казахстан/Российской Федерации
   О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
(Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)_______________
2. Число, месяц и год рождения_____________________________________________
3. Место роджения__________________________________________________________
4. Гражданство_____________________________________________________________
5. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (наименование, серия,
   номер, когда и кем выдан)_______________________________________________
6. Образование_____________________________________________________________
              наименование учебного заведения, дата окончания, специальность
              по диплому
7. Профессия_______________________________________________________________
8. Место работы____________________________________________________________
               наименование организации, должность
9. Семейное положение______________________________________________________
10. Состав семьи____чел.___________________________________________________
11. Сведения о членах семьи, намеренных переселиться со мной:
----T-------------T--------T------------T---------T--------------T----------¬
¦ N ¦  Фамилия,   ¦Степень ¦Дата и место¦Нацио-   ¦Образование   ¦Место     ¦
¦п/п¦имя, отчество¦родства*¦ рождения   ¦нальность¦(профессия,   ¦работы,   ¦
¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦специальность)¦должность ¦
¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦              ¦(последние¦
¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦              ¦  5 лет)  ¦
+---+-------------+--------+------------+---------+--------------+----------+
+---+-------------+--------+------------+---------+--------------+----------+
+---+-------------+--------+------------+---------+--------------+----------+
+---+-------------+--------+------------+---------+--------------+----------+
+---+-------------+--------+------------+---------+--------------+----------+
L---+-------------+--------+------------+---------+--------------+-----------
    * - степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
12. Адрес последнего постоянного места жительства
______________________________________________________________________________
13. Кто из членов Вашей семьи намерен остаться, проживать по-прежнему адресу:
______________________________________________________________________________
14. Все ли члены семьи проживают по указанному в п. 12 адресу, ____(да/нет).
Если "нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу проживает
______________________________________________________________________________
15. Имеют ли члены Вашей семьи, достигшие 16-летнего возраста,
паспорт___(да/нет). Если "нет", укажите кто не имеет паспорта и по какой
причине_______________________________________________________________________
16. Предоставлялся ли ранее Вам и/или членам Вашей семьи какой-либо статус
мигранта____(да/нет). Если "да", укажите в отношении кого, какой статус,
в каком государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время__________
17. Выдавалось ли Вам и/или членам Вашей семьи разрешение на переезд
(переселение) в Республику Казахстан из Российской Федерации/в Российскую
Федерацию из Республики Казахстан____(да/нет).
Если "да", укажите кому, когда и действительно ли это разрешение в настоящее
время_________________________________________________________________________
18. Владеете ли Вы/или члены Вашей семьи русским/казахским языком_____(да/нет).
19. Имеете ли Вы и/или члены Вашей семьи инвалидность____(да/нет).
Если "да", укажите кто и какой группы
_______________________________________________
20. Находитесь ли Вы и/или члены Вашей семьи на военной службе по призыву
и/или по контракту в государстве прибытия______(да/нет)
21. Имеются ли обстоятельства, не позволяющие Вам и/или членам Вашей семьи
выехать из Российской Федерации/Республики Казахстан_______(да/нет).
Если "да", поясните___________________________________________________________
22. Привлекались ли Вы и/или члены Вашей семьи к уголовной ответственности
___да/нет)____________________________________________________________________
23. Имеете ли Вы и/или члены Вашей семьи родственников, постоянно проживающих
в Республике Казахстан/Российской Федерации___(да/нет). Если "да" - укажите
степень родства и адрес их проживания_________________________________________
______________________________________________________________________________
24. Место предполагаемого поселения (указать адрес)
______________________________________________________________________________
25. Укажите, кто из Ваших детей и какие профилактические прививки имеет_______
______________________________________________________________________________
26. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
  Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно,  что предоставление ложных
сведений, послуживших основанием для получения разрешения на переезд
(переселение), может повлечь отказ в предоставлении мне и членам моей семьи
прав и льгот при переезде (переселении) в соответствии с Соглашением между
Правительством Республики Казахстан и Правительством Российской Федерации
о регулировании процесса переселения и защите прав переселенцев
от 6 июля 1998 года.
  Подписи заявителя и намеренных переселиться с ним совершеннолетних членов
семьи (с указанием фамилии, инициалов и паспортных данных)
_____________________________________________________________________________
    ______________________________
    (дата заполнения ходатайства)
   Дата регистрации ходатайства  "___"_____________ ______г.
   (должность и подпись)
   Заключение Посольства Республики Казахстан в Российской Федерации/Посольства
Российской Федерации в Республике Казахстан по вопросу выдачи разрешения на
переезд (переселение)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
М.П.      (должность и подпись)
   Заключение Агентства Республики Казахстан по миграции и демографии/
Министерства внутренних дел Российской Федерации о наличии или отсутствии
обстоятельств, препятствующих выезду.
          Оснований для отказа в выдаче разрешения на переезд (переселение):
    а) не имеется_____________________________________________________________
    б) имеется (указать)______________________________________________________
          "___"________________________________________(должность и подпись)
    Разрешение на переезд выдано N ___от_______________
    (должность и подпись)
    М.П.