------------------------------------------------T-------------------------------------------¬
¦1. Экспортер (наименование экспортера, ¦ N ¦
¦ адрес, страна) ¦ ¦
¦ ¦ ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ¦
+-----------------------------------------------+ ТОВАРА ¦
¦2. Получатель (наименование импортера, ¦ (Декларация-сертификат) ¦
¦ адрес, страна) ¦ ФОРМА А ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Выдан в .................... ¦
¦ ¦ (страна) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Смотри пояснения на обороте ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------+
¦3. Средства транспорта и маршрут следования ¦4. Для официальных отметок ¦
¦ (насколько известно) ¦ ¦
+-----T---------------T-------------------------+-T-------------T--------------T------------+
¦5. N ¦6. Обозначение ¦7. Номера и вид упаковок, ¦8. Критерии ¦9. Вес брутто ¦10. Номер и ¦
¦ ¦ и количество¦ описание товаров ¦ происхож- ¦ или другие ¦ дата ¦
¦ ¦ упаковок ¦ ¦ дения ¦ данные о ¦ счета ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (смотри ¦ количестве ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пояснения ¦ товара ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обороте) ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-------------------------T-+-------------+--------------+------------+
¦11. Удостоверение ¦12. Декларация экспортера ¦
¦ Настоящим удостоверяется, что декларация ¦ Нижеподписавшийся заявляет, что¦
¦ заявителя соответствует действительности ¦ вышеуказанные сведения соответствуют¦
¦ ¦ действительности; что все товары¦
¦ ¦ произведены в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ...................................... ¦
¦ ¦ (страна) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ и что они отвечают требованиям,¦
¦ ¦ применяемым Общей системой преференций,¦
¦ ¦ к данным товарам, экспортируемым в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ...................................... ¦
¦ ¦ (импортирующая страна) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ........................................ ¦ ...................................... ¦
¦ Место и дата, подпись и печать ¦ Место и дата, подпись ¦
¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+--------------------------------------------
------------------------------------------------T-------------------------------------------¬
¦1. Goods consigned from (exporter's business ¦ Reference N ¦
¦ name, address, country) ¦ ¦
¦ ¦ GENERALIZED SYSTEM OF PREFERENCES ¦
¦ ¦ CERTIFICATE OF ORIGIN ¦
¦ ¦ (Combined declaration and certificate) ¦
+-----------------------------------------------+ FORM A ¦
¦2. Goods consigned to (consignee's name, ¦ ¦
¦ address, country) ¦ Issued in ......................... ¦
¦ ¦ (country) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ See notes overleaf ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------+
¦3. Means of transport and route (as far as ¦4. For official use ¦
¦ known) ¦ ¦
+-------T---------------T-----------------------+-T-------------T--------------T------------+
¦5. Item¦6. Marks and ¦7. Number and kind of ¦8. Origin ¦9. Gross ¦10. Number ¦
¦ num-¦ numbers of ¦ packages; description ¦ criterion ¦ weight or ¦ and date¦
¦ ber ¦ packages ¦ of goods ¦ (see notes¦ other ¦ of ¦
¦ ¦ ¦ ¦ overleaf) ¦ guantity ¦ invoices¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+-----------------------T-+-------------+--------------+------------+
¦11. Certification ¦12. Declaration by the exporter ¦
¦ It is hereby certified, on the basis of ¦ The undersigned hereby declares that ¦
¦ control carried out, that the declaration ¦ the above details and statements are ¦
¦ by the exporter is correct. ¦ correct; that all the goods were ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ produced in .......................... ¦
¦ ¦ (county) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ and that they comply with the origin ¦ данным товарам,
¦ ¦ reguiremeats specified for those ¦
¦ ¦ goods in the generalized system of ¦
¦ ¦ preferences for goods exported to ¦
¦ ¦ ...................................... ¦
¦ ¦ (importing country) ¦
¦ .......................................... ¦ ...................................... ¦
¦ Place and dale, signature sad stamp of ¦ Place SIIQ date, signature of aumonzea ¦
¦ certifying authority ¦ signatory ¦
¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+--------------------------------------------