Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В ______________________ районный (городской)
суд _________________________________ области
Истец: ______________________________________
(Фамилия, имя, отчество и адрес)
Ответчик:____________________________________
(Наименование юридического лица,
_____________________________________________
Ф.И.О. физического лица, адрес)
Цена иска ___________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж _____________________________________ работал в _______________
(Ф.И.О.)
____________________________________________________________________________
(Указать место работы, должность)
"____"______________________19___г. он погиб. Несчастный случай произошел при
следующих обстоятельствах: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
На иждивении мужа находились дети: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Имена детей и даты их рождения)
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей и
имела место только по вине ответчика.
Утверждение ответчика о том, что несчастный случай произошел вследствие
грубой неосторожности мужа, является необоснованным и опровергается _________
_____________________________________________________________________________
(Привести доказательства)
Гибелью мужа причинен не только имущественный, но и моральный вред в виде
большой психологической травмы мне и моим детям вследствие потери близкого
человека. Компенсацию морального вреда я оцениваю в сумме ___________ тенге.
Средний заработок мужа до его гибели составлял ____________________ тенге
в месяц. Сумма возмещения имущественного вреда на каждого ребенка составляет
____________ тенге в месяц.
В соответствии со статьей _______________ Гражданского кодекса Республики
Казахстан
прошу:
Взыскать с ______________________________________________________________
(Наименование юридического лица)
в мою пользу на содержание детей _____________________________________________
(Ф.И.О, даты рождения)
возмещение имущественного вреда в сумме ________________ тенге единовременно и
по _____________ тенге ежемесячно, а также возмещение морального вреда в сумме
______________ тенге.
Вызвать свидетелей ______________________________________________________
(Ф.И.О. свидетелей, их адреса)
Приложения:
1. Акт о несчастном случае;
2. Заключение технического инспектора;
3. Копия свидетельства о смерти мужа;
4. Копии свидетельств о рождении детей;
5. Справка о зарплате мужа;
6. Справка жилищного органа о том, что дети находятся на моем иждивении.
Подпись
|
