Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В ________________________ районный (городской)
суд ___________________________________ области
Истец:__ ______________________________________
(Фамилия, имя, отчество и адрес)
Ответчик: _____________________________________
(Юридическое или физическое лицо, адрес)
Цена иска _____________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал на (в) __________________________________________________ в
(Наименование организации)
__________________________________________________________________________
(Должность, выполняемая работа)
_________________________ при исполнении трудовых обязанностей мне было
(Число, месяц, год)
причинено увечье _________________________________________________________
(Указать обстоятельства причинения увечья)
Согласно акту от ________________ несчастный случай произошел по вине
ответчика.
По заключению Медико-социальной экспертной комиссии от _____________ в
результате несчастного случая я признан инвалидом __________________ группы
с утратой _______________________% профессиональной трудоспособности, срок
переосвидетельствования установлен ________________________________________
(Число, месяц, год)
Мой средний заработок до увечья составлял _____________________ тенге.
Размер утраченного заработка составляет _____________ тенге ежемесячно.
Кроме того, вследствие увечья мне причинена большая физическая боль и
нравственные страдания. Причиненный мне моральный вред я оцениваю в сумме
___________ тенге.
Ответчик отказался возместить мне имущественный и моральный вред,
ссылаясь на то, что у него нет денежных средств для выплаты возмещения вреда.
Однако эти доводы не освобождают ответчика от обязанности возмещать
мне вред, причиненный по его вине.
В соответствии со статьями 9, 141, 142 Гражданского кодекса Республики
Казахстан, статьей 443 Гражданского кодекса КазССР
прошу:
Взыскать с ___________________________________________________________
(Наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
в мою пользу возмещение имущественного вреда в сумме ________________ тенге
единовременно и по __________ тенге ежемесячно, начиная с__________________
(Число, месяц, год)
по ___________________ , а также компенсацию морального вреда в сумме
_____________________ тенге.
(Число, месяц, год)
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес)
Приложения:
1. Акт о несчастном случае;
2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая;
3. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности;
4. Справка о заработке до увечья.
Подпись
|
