В _________________ районный (городской)
суд ___________________ области (города)
от _____________________________________
(Ф.И.О., адрес)
Жалоба
на решение о принудительной госпитализации в психиатрический стационар
В ________________ 19___ г. я был(а) принудительно госпитализирован
в психиатрический диспансер ______________________________ района
(города).
Обследование проводила комиссия врачей-психиатров .
По результатам обследования комиссией врачей-психиатров был
поставлен диагноз о наличии у меня психического заболевания
_________________________________________ и принято решение о (указать,
какого заболевания) обоснованности моей принудительной госпитализации.
С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания и
решением о моей принудительной госпитализации
_________________________________________________________________________
я не согласен по следующим мотивам
_________________________________________________________________________
(указать основания и имеющиеся доказательства
_________________________________________________________________________
неправильности решения)
В соответствии со ст. 32 Закона Республики Казахстан "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
прошу:
Признать заключение врача-психиатра о принудительной госпитализации
необоснованным.
Назначить судебно-психиатрическую экспертизу.
Приложение:
1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории
болезни и др.)
2. Копия жалобы.
Подпись
Дата
