______________________________ "___"_____________19__ г.
(место составления)
Начато в ____ час. ____ мин.
Окончено в ____ час. ____ мин.
Следователь _______________________________________________________
(наименование органа,
___________________________________________________________в соответствии
фамилия и. о.)
со ст. ст. 178 и 183 УПК Республики Казахстан принял устное заявление от
гр-на(ки) _____________________________________________________________
(ф. и. о. заявителя)
проживающего(й) в________________________________________________________
(наименование населенного пункта,
_________________________________________________________________________
улицы, номер дома и квартиры)
предъявившего(ей) в удостоверение своей личности_________________________
_________________________________________________________________________
(паспорт, номер и серия; удостоверение личности, номер и серия)
который(ая) после предупреждения об уголовной ответственности по ст. 351
УК Республики Казахстан за заведомо ложный донос _______________________
(подпись заявителя)
заявил (а) о следующем:__________________________________________________
(содержание заявления
_________________________________________________________________________
о подготавливаемом или совершенном преступлении)
_________________________________________________________________________
Протокол мною (мне) прочитан, записано с моих слов правильно.
_______________________________________
(подпись заявителя)
Следователь прокуратуры
___________________________
(наименование прокуратуры)
___________________________ _______________ _____________
(должность) (подпись) (фамилия)
