        


             "___"________________ 19___ г. я,___________________________________


        ________________________________________________________________________,


                                (ф. и.о., год рождения)


        


        работающий _____________________________________________________________,


        проживающий _____________________________________________________________


        осужденный       "___"__________________ 19__ г. по ст._______________ УК 


        Республики  Казахстан  к  _____________исправительных  работ  в   местах, 


                                    (срок)


        определяемых органами, исполняющими исправительные работы, даю  настоящую 


        подписку _________________________________ районному (городскому)  суду в


        том, что обязуюсь по вступлении  приговора  в  законную  силу  явиться  в


        инспекцию исправительных работ по адресу: _______________________________


        _________________________________________________________________________


        для отбывания срока наказания по указанию органов МВД.

Мне объявлено, что неявка без уважительных причин в инспекцию исправительных работ будет рассматриваться как уклонение от отбывания наказания, в связи с чем народный суд может заменить исправительные работы лишением свободы на тот же срок.

        


             Осужденный ________________________  (_______________)


                               (подпись)              (фамилия)


        


             Подписку отобрал ___________________  (____________________________)


                                  (подпись)             (фамилия, должность)


        


             "___"_________________19__г.

ПОДПИСКА