НАПРАВЛЕНИЕ НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПОЛУЧЕНИЯ ТРАВМЫ

НАПРАВЛЕНИЕ

Страховая организация ____________________________

 "___"________ 19__ г. (наименование лечебного

N__________________ ____________________________

 учреждения и его адрес)

врачу ______________________

 (указать специальность

____________________________

 и фамилию)





Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________

________________________ 19__ года рождения и дать свое письменное

 (фамилия, имя, отчество)

заключение о последствиях травмы ___________________________________,

 (указать травмированный орган)

полученной "___"________ 19__ г.





Руководитель страховой организации _____________________________

 (подпись)






(c) 2020 - All-Docs.ru :: Законодательство, нормативные акты, образцы документов