Формат А4 ___________________________________
IКод формы по ОКУД_______________ I
IКод учреждения по ОКПО__________ I
----------------------------------
____________________________________________________________________
Министерство здравоохраненияI IМедицинская документация.
Республики Казахстан I IФорма N 088/У
----------------------------I IУтверждена Минздравом РК
Наименование учреждения I I20.10.93 г. N 437
____________________________I_________I_____________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА МСЭК
Дата выдачи "_____"___________199 ___г.
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Дата рождения _______________________________Пол_________________
3. Адрес больного___________________________________________________
4. Инвалид______________группы 5. Место работы__________________
6. Адрес места работы_______________________________________________
7. Профессия___________________ 8. Должность_____________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "_"____199_г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты
обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по
восстановлению трудоспобности)______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев)
____________________________________________________________________
числа месяца I Название болезни
__с __по_______ _I______________________________________________
_____________________I______________________________________________
_____________________I______________________________________________
_____________________I______________________________________________
-------------------------------линия отреза-------------------------
Наименование учреждения, адрес
Минздрав Республики Казахстан ___________________________________
Извещение лечебно-профилактического учреждения о решении МСЭК
1. Фамилия, имя, отчество больного__________________________________
2. Дата___________________________ 3. N акта
4. Диагноз МСЭК_____________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год:________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на МСЭК (данные обследования
терапевта, хирурга, невропатолога и других врачей)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования:________________________________
15. Лабораторные исследования:______________________________________
16. Диагноз при направлении на МСЭК:
а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой
классификации, степень нарушения функций организма):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в) осложнения:
____________________________________________________________________
17. Основание для направления на МСЭК: наличие признаков инвалидности,
окончания срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное
переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка
(подчеркнуть).
Председатель ВКК_______________ Члены_______________________
5. Заключение МСЭК _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации_________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель МСЭК______________ Дата отправки "__"_____199__г.