_________________________________________________________________________
(должность, наименование фонда, филиала, представительства)
фото
Биографические данные кандидата
1. Фамилия _______________________________ Имя _________________________
Отчество ____________________________________________________________
2. Включите все другие фамилии, использовавшиеся ранее с обоснованием
причин их изменения в период их использования.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, период, причина использования (изменения)
3. Дата рождения _______________________________________________________
4. Место рождения ______________________________________________________
5. Национальность ______________________________________________________
6. Семейное положение __________________________________________________
7. Адрес (полный, с указанием почтового индекса):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Гражданство _________________________________________________________
9. Данные документа, удостоверяющего личность __________________________
_________________________________________________________________________
10. Номер телефона ______________________________________________________
(указать код, рабочий, домашний, мобильный)
11. Образование и опыт работы (включая курсы повышения квалификации)*:
-------------------------------------------------------------------------
Наименование | Год |Специальгость| Диплом, | Местонахождение
учебного заведения|окончания| |сертификат|учебного заведения
-------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* Необходимо приложить копии дипломов и сертификата, заверенных
нотариально.
12. Дополнительные сведения о служебной и научной деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (приложить на
отдельном листе)
14. Пребывание в предыдущей должности (наименование учреждения, характер
работы, дата назначения на эту должность)
15. Представьте любую другую информацию, которую вы считаете важной при
определении вашей квалификации.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные сведения на кандидата
1. Последние места проживания. Укажите в обратном хронологическом порядке
все места проживания за последние пять лет. Укажите даты проживания.
Город, область __________________________________________________________
Улица _________________ Дом N ___________ Почтовый индекс _______________
от __________________________ до _____________________________ (мес, год)
2. Вовлекались ли Вы в какое-либо судебное разбирательство в качестве
ответчика или должностного лица организации-ответчика? (да; нет), если
да, дайте подробную информацию в следубщей таблице:
-------------------------------------------------------------------------
Название и характер |Дата|Название и|Решение вынесенное| Сумма иска
судебного разбирательства| |адрес суда| в результате |
| | | разбирательства |
-------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Имеете ли Вы непогашенную или не снятую в установленном Законом
порядке судимость________________________________________________________
4. Возникали ли у Вас в период осуществления руководства предприятием,
банком, крупные финансовые проблемы, приведшие к их банкротству, санации,
консервации, принудительной ликвидации __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причины их возникновения ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты решения этих проблем _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подтверждение сведений, представленных в анкете
Подтверждаю, что информация, содержащаяся в этих конфиденциальных
биографических отчетах, является достоверной и полной, и признаю, что в
случае обнаружения искажений и упущений в материале, представленном мною,
это может служить основанием для Комитета в отказе согласования на
руководящую должность и ставить вопрос перед акционерами об отстранении с
занимаемой должности. Обязуюсь уведомить Комитет о всех существенных
изменениях в моей личной биографии (изменение гражданства, фамилии).
______________________________________________ (Ф.И.О. печатными буквами)
_______________________ (подпись)
_______________________ (дата подписи)