Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 августа 1997 г. О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в республике

Приложение N 1

к приказу

Минздрава Республики Казахстан

N ____ от __________ 1997 г.

Методические указания

"Этиология, эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов А и Е"

Этиология, эпидемиология:

Гепатит А (ГА). Вирус гепатита А устойчив во внешней среде - при температуре -20 градусов Цельсия он может сохраняться в течение нескольких лет, при температуре +4 градуса Цельсия несколько месяцев, при комнатной температуре в течении нескольких недель. Вирус инактивируется при кипячении.

В настоящее время установлен один серологический тип вируса. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление антител к вирусу гепатита А класса IgМ (анти-ВГА IgМ), выявление которых однозначно свидетельствуют о наличии острого вирусного гепатита А.

Выявление антител класса IgG, которые появляются в крови с 3-4 недели заболевания и сохраняются длительно, позволяет судить о завершившейся стадии активной формы вирусного гепатита А и о выздоровлении.

Вирусный гепатит А - антропонозная инфекция и человек является единственным естественным хозяином и резервуаром, инфекции. Источником инфекции является только больной человек с любыми формами заболевания (желтушная, безжелтушная, субклиническая, инапарантная). Наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих представляют больные с безжелтушными и бессимптомными формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Выделение вируса с фекалиями во внешнюю среду происходит начиная со второй половины инкубационного периода и наиболее массивно в последние 7-10 дней инкубации. С появлением желтухи выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность для окружающих в этот период невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Факторами передачи являются: недоброкачественная питьевая вода, пищевые продукты, инфицированные руки, предметы обихода. В коллективах, особенно в ДДУ и школах, наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя. Распространению инфекции при этом пути передачи способствуют переуплотненность, несоблюдение изоляции групп в ДДУ, нарушение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, позднее выявление и изоляция больных.

Восприимчивость населения к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется длительное время, вероятно пожизненно.

Эпидемиологический процесс при ГА характеризуется:

- повсеместным распространением;

- неравномерной интенсивностью на отдельных территориях;

- цикличностью многолетней динамики;

- выраженной осенне-зимней сезонностью;

- периодическими подъемами заболеваемости с интервалом от 3 до 10 лет.

Гепатит Е (ГЕ). Вирусный гепатит Е - самостоятельная нозологическая форма заболевания, с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается вирусом гепатита Е.

Механизм передачи вируса - фекально-оральный, в реализации которого ведущим является водный путь передачи.

Эпидемический процесс при вирусном гепатита Е имеет ряд характерных особенностей:

- эпидемические вспышки водного происхождения с высоким уровнем заболеваемости;

- взрывообразный характер заболеваемости, преимущественное поражение лиц в возрасте 15-29 лет;

- контактно-бытовой путь передачи реализуется редко и не имеет эпидемиологической значимости;

- низкая очаговость в семьях;

- высокие показатели летальности среди беременных женщин, во второй половине беременности;

- эпидемические подъемы на эндемичных территориях с интервалами 7-10 лет;

- начало подъема в летние месяцы связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Эпидемиологические, дифференциально-диагностические признаки ВГА и ВГЕ




        _____________________________________________________________________


              Признак          |          ВГА         |         ВГЕ


        ---------------------------------------------------------------------


        1. Средний инкубацион-   35                     40


           ный период (сут.)


        


        2. Возрастная            преимущественное       преимущественное


           структура             поражение младших      поражение более


                                 возрастных групп       старших возрастных


                                                        групп и взрослых


        


        3. Территориальное       Глобальное с неравно-  Региональное


           распределение         мерным распределением


                                 на отдельных террито-


                                 риях


        


        4. Летальность           Практически отсутст-   Высокие показатели


                                 вует                   среди женщин во вто-


                                                        рой половине беремен-


                                                        ности


        


        5. Цикличность           3-10 лет               7-10 лет


        


        6. Эпидемические         Формируется преиму-    Приурочены преиму-


           очаги                 щественно в организо-  щественно к террито-


                                 ванных коллективах.    риям, объединенным


                                                        общностью


                                                        водоснабжения


        ____________________________________________________________________

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

при вирусных гепатитах А и Е

Основными путями профилактики вирусных гепатитов А и Е являются разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя, обеспечение населения доброкачественной литьевой водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания, повышение санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов и санитарная пропаганда среди населения.

В основу профилактики вирусных гепатитов А и Е должна быть положена организация системы, эпиднадзора. На основании квалифицированного анализа должны быть выявлены в каждом регионе "территории", "группы", "время" и "факторы" риска. С учетом результатов анализа и прогноза заболеваемости, конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами.

Противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся с целью ограничения распространения возбудителя.

Все случаи заболевания острой формой вирусных гепатитов А и Е подлежат регистрации и учету в СЭС и лечебно-профилактических учреждениях.

На каждый случай заболевания вирусным гепатитом или подозрения, медицинским работником, выявившим больного, подается экстренное извещение в территориальную СЭС по установленной форме.

Госпитализации подлежат больные в преджелтушном периоде заболевания, а также по клиническим показаниям. Забор материала для лабораторного обследования при необходимости у негоспитализированных больных производится лечебной сетью на дому.

В стационарах должна быть обеспечена раздельная госпитализация больных вирусными гепатитами с фекально-оральным путем передачи возбудителя (ГА и ГЕ) и гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя (ГВ, ГД и ГС), в них должен соблюдаться противоэпидемический и дезинфекционно- стерилизационный режим.

Обследование очагов вирусных гепатитов по месту жительства проводится по усмотрению врача-эпидемиолога. Очаги ГА или ГЕ в организованных коллективах (детские учреждения, школы, стационары, дома отдыха, санатории и т.п.) обследуются врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога по первому случаю с последующим контролем выполнения данного предписания и мероприятий по локализации инфекции.

За лицами, находившимися в организованных коллективах (ДДУ, школы, школы-интернаты, детские дома, стационары с длительным пребыванием и др.) и имевшими контакт с больным ГА силами лечебной сети осуществляется систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (опрос, осмотр с определением размеров печени, селезенки, термометрия и т.п.) в течение 35 дней со дня разобщения с больным, а в случае стационара на дому со дня появления желтухи. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая.

О лицах, бывших в контакте с больным ГА (ГЕ) по месту жительства, ставится в известность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов.

В случае выявления ГА (ГЕ) в детском дошкольном учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения запрещается в течение инкубационного периода со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка.

В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинной группы отменяется система самообслуживания и культурно-массовые мероприятия.

При регистрации случаев гепатита А (ГЕ) в школах в течение 35 дней от момента последнего заболевания особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима и правильности выполнения профилактической дезинфекции в буфетах, столовых и санузлах, которую проводит технический персонал, под контролем медработника школы. Запрещено привлекать детей к проведению уборки помещений.

Меры по обеспечению учащихся доброкачественной питьевой водой принимаются в зависимости от местных условий.

При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА (ГЕ) прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима.

К основным мерам профилактики вирусного гепатита Е относятся санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение эпидемической безопасности населения при хозяйственно-питьевом и рекреационном водопользовании. При этом качество воды должно соответствовать требованиям ГОСТа.

Оценка качества питьевой воды проводится по химическим, бактериологическим и вирусологическим показателям, содержанию колифагов.

Заместитель директора

Департамента госсанэпидслужбы Ф.Б. Бисмильдин

Приложение N 2

к приказу

Минздрава Республики Казахстан

N ______ от __________ 1997 г.

Методические указания

Этиология, эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, С, Д

Этиология, эпидемиология

Гепатит В (ГВ) - инфекционное заболевание, вызывается вирусом гепатита В (ВГВ), который чрезвычайно устойчив к воздействию многих физических и химических факторов и способен длительное время сохраняться во внешней среде не теряя инфекционности. Инактивируется при 60 градусов по Цельсию в течение 10 часов, а при кипячении - 2 часов.

Полностью собранный вирус называется частицей Дейна и состоит из поверхностного антигена (НВcАg), сердцевидного или соге-антигена (НВсАg) и НВе-антигена, связанного с НВсAg. Обнаружение НВs-антигена и анти-НВs класса IgМ - свидетельствует об активно текущей инфекции, появление анти-НВs в сочетании с анти-НВс - признак завершившейся инфекции. НВеАg - показатель наиболее активного периода инфекции опасного для окружающих, НВеАg - маркер инфекционности. Смена НВеАg соответствующими антителами анти-НВе указывает на благоприятное течение процесса. Вирус гепатита В персестирует в клетках печени, выделяется во внешнюю среду с кровью и другими физиологическими жидкостями.

Особенностью вирусного гепатита В является разнообразие источников инфекции и путей передачи возбудителя, которые обуславливают широкую распространенность этой инфекции.

Источниками инфекции могут быть больные любой формой гепатита В, включая стертую и безжелтушную формы острого гепатита, а также лица, хронически инфицированные вирусом гепатита В.

Инкубационный период равен 2-6 мес. В крови вирус гепатита В появляется задолго до первых признаков заболевания. НВsАg обнаруживается у большинства больных уже в инкубационном периоде, примерно через 4-6 недель после заражения, до появления биохимических сдвигов в крови.

Для вирусного гепатита В характерно многообразие путей передачи возбудителя (парентеральный, половой, перинатальный, контактно-бытовой). Вирус удается обнаружить в слюне, моче, желчи и других секретах.

Вирус распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями. Эти пути реализуются при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее препараты, инфицированные вирусом гепатита В. Парентеральное заражение может произойти при трансфузиях, при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях, во время проведения татуировок, ритуальных обрядов и других процедур (проколы мочки уха, бритье, маникюр и т.д.), осуществляемых общими инструментами.

В настоящее время убедительно доказана возможность передачи в быту. Факторами передачи могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные приборы, мочалки, расчески и другие предметы), используемые несколькими членами семьи.

Другой естественный путь передачи, реализуется при прохождении ребенком родовых путей женщин с наличием НВs-антигена. Возможно внутриутробное инфицирование в III триместре беременности.

Многочисленные обследования разных контингентов населения выявили наличие групп высокого риска заражения. К ним относятся медицинские работники, имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами, больные центров гемодиализа, наркоманы, доноры.

Гепатит С (ГС). Вирус гепатита С - лабильный, выделяется с кровью, слюной, в чрезвычайно низкой концентрации, что и является, особенностью данного вируса. Иммунный ответ в виде специфических антител довольно слабый и может определяться с запозданием.

Вирус гепатита С размножается и персистирует в печени больных. Инкубационный период в среднем 20-22 недель, может быть и меньше.

Гепатит С широко распространен в мире. ВГС до 90% случаев является причиной посттрансфузионных гепатитов. Хроническая НСУ инфекция, развивается более чем в 50% случаев. Острый гепатит С примерно в 80% случаев переходит в хронический, который может развиться в хронически активный гепатит, цирроз печени, первичный рак печени.

Источниками инфекции при ВГС являются больные острыми и хроническими формами инфекции. Лица, хронически инфицированные вирусом ГС в эпипидемиологическом плане представляют эпидемиологическую опасность, как скрытый источник инфекции.

Пути распространения ВГС обусловлены парентеральным механизмом передачи и сходны с путями передачи вируса ГВ. Вместе с тем отмечены отличия в активности различных путей передачи между этими инфекциями.

Основной эпидемиологической особенностью ГС в отличие от ГВ является преобладание заражения при переливании крови и ее препаратов. Поэтому основную опасность как источник инфекции представляют инфицированные вирусом ГС доноры крови. Продукты крови также могут служить источником заражения ГС.

Вторым по значимости путем распространения вируса являются парентеральные манипуляции (медицинские и немедицинские), внутривенное введение наркотиков, татуировка и т.д.

Естественные пути распространения ВГС отличаются относительно малой активностью. Однако следует отметить семейную передачу, вертикальный путь заражения матерью новорожденного, если у матери хронический гепатит С. Появились сведения о возможности передачи ВГС половым путем.

Группами высокого риска заражения гепатитом С являются доноры, наркоманы, диализные больные, медицинские работники имеющие контакт с кровью.

Гепатит Д (ГД) вызывается вирусом гепатита "Дельта" (ВГД). Вирус гепатита Д - дефектный вирус, для его репродукции необходим вирус-помощник, функции которого выполняет вирус гепатита В, поэтому дельта инфекция проявляется только в сочетании с гепатит-В-инфекцией. При этом заболевание может протекать в виде коинфекции (при одновременном заражении ГВ и ГД) или суперинфекции (при инфицировании ГД лиц, хронически инфицированных ГВ). Вирус выделяется с кровью, устойчив во внешней среде, инактивируется при обработке хлорамином и формалином.

Источниками инфекции являются больные любыми формами гепатита В, инфицированные вирусом дельта. Путь передачи инфекции такой же как при ГВ.

Инкубационный период 3-7 недель. Распространение ГД коррелирует с уровнем НВs-антиген носительства в регионе.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

при вирусных гепатитах В и С

Профилактические мероприятия при вирусных гепатитах В, С и Д должны быть направлены на активное выявление источников инъекции и разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а при гепатите В необходимо также проведение специфической профилактики всех новорожденных и лиц группы риска.

В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусом при переливаниях крови и ее компонентов, проведении лечебно-диагностических и парентеральных вмешательств.

С целью выявления источников необходимо проводить обследование населения на наличие вирусов гепатитов В и С в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска, с использованием тестов на определение Нвs-антигена и анти-НСV.

Контингенты, подлежащие обследованию на наличие

вирусов ГВ и ГС в крови

    


        _____________________________________________________________________


        Контингенты                           |   Регулярность обследования


        ---------------------------------------------------------------------


        1. Доноры                              При каждой сдаче крови


        


        2. Персонал учреждений службы крови,   При приеме на работу и далее


        отделений гемодиализа, пересадки       1 раз в год.


        почки, сердечно-сосудистой и легочной


        хирургии, гематологии. Персонал


        клинико-диагностических и биохимичес-


        ких лабораторий, хирургических, уроло-


        гических, акушерско-гинекологических,


        анестезиологических, реаниматологичес-


        ких, стоматологических, инфекционных,


        гастроэнтерологических стационаров,


        отделений и кабинетов поликлиник,


        персонал станций и отделений скорой


        помощи, прозекторских.


        


        3. Пациенты стационаров с высоким      При поступлении в стационар


        риском заражения ГВ (гемодиализа,      и далее по показаниям


        пересадки, почки, сердечно-сосудистой


        и легочной хирургии, гематологии,


        туберкулезные, онкологические, психо-


        неврологические).


        


        4. Беременные*                         Однократно на 32 неделе


                                               беременности


        


        5. Дети домов ребенка, детских домов,  При поступлении


        специнтернатов


        --------------------------------------------------------------------

Профилактика посттрансфузионных гепатитов

С целью профилактики посттрансфузионных гепатитов (ПТГ) необходимо обеспечить систему следующих мероприятий:

1. Обязательный врачебный контроль, серологическое и биохимическое обследование всех категорий доноров при каждой кроводаче в соответствии с действующей "Инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров крови".

2. Максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов.

3. Выявление доноров источников ПТГ с целью отстранения их от донорства.

К донорству не допускаются лица:

- перенесшие вирусные гепатиты, пожизненно;

- при наличии в сыворотке крови НВsАg и антител к гепатиту С;

- при наличии клинических или лабораторных признаков патологии печени;

- имевшие контакт с больным вирусным гепатитом в течение 6 месяцев с момента его госпитализации;

- получавшие за последние 12 мес. переливание крови и ее компонентов.

4. Эпидемиологическое расследование каждого случая посттрансфузионных гепатитов.

Между учреждениями службы крови (ЦК, ОПК), эпидотделами СЭС и лечебной сетью должна существовать система оповещения с целью своевременного получения необходимых сведений в отношении всех категорий доноров-источников заражения ПТГ и проведения профилактических мероприятий.

С этой целью во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо:

- ведение учетно-отчетной документации в соответствии с приказом МЗ РК N 437 от 20.10.1993 г. "Журнал учета поступления и выдачи крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителе" ф.005-2/у; "Журнал регистрации переливания трансфузионных сред" ф.009/у; "Протокол гемотрансфузии (консервированной крови, эритромассы, ЭМОЛТ" ф.005/у; "Протокол трансфузии компонентов и препаратов крови, кровезаменителей" Ф.005-1/У;

- при регистрации каждой трансфузии крови и ее препаратов в истории болезни реципиента, в нее вклеиваются документы, сопровождающие кровь (компоненты) таким образом, чтобы сохранялась вся имеющаяся в них информация;

- использовать для переливания крови, ее компонентов и препаратов одноразовое системы;

- проводить тщательный сбор эпид-анамнеза у больных вирусными гепатитами о наличии гемотрансфузий за 6 месячный период до заболевания.

Эпидемиолог при экстренном посещении лечебно-профилактического учреждения, где проводилась гемотрансфузия, изучает соответствующую документацию и все сведения о донорах-возможных источниках ПТГ передает в ЦК (ОПК).

При установлении заболевания ПТГ у двух и более реципиентов от крови одного донора (либо одного достоверного факта заражения реципиента от донора), донор отстраняется от кроводач бессрочно.

В учреждениях службы крови должны вести учет (картотеку) следующих категорий доноров:

- переболевших ГВ и ГС;

- с наличием в крови маркеров ГВ и ГС;

- явившихся источником ПТГ.

Такие лица отстраняются от донорства.

Запрещается использовать кровь и ее компоненты для трансфузий и Приготовления препаратов крови (альбумина, иммуноглобулинов и др.) от доноров, не обследованных на ГВ и ГС.

Кровь и ее компоненты, содержащие НВsАg и антитела к гепатиту С отбраковываются, изымаются и уничтожаются, или могут быть использованы для приготовления диагностикумов. При уничтожении крови (компонентов) составляется акт, в котором должны быть указаны все реквизиты данной крови, (компонентов), метод уничтожения, дата и подпись лица, производившего уничтожение (или передачу для приготовления диагностикумов).

При получении сведений из СЭС о заболевании донора ГВ ГС после кроводачи, а также выявлении по картотекам носителей НВsАg и антител к ГС, бутылки (контейнеры) с его кровью (компонентами) изымаются и уничтожаются, независимо от срока заготовки.

Каждый случай заболевания донора ГВ или ГС подлежит обязательному разбору комиссией, назначенной руководством ЦК или ЛПУ, к которому относится ОПК, совместно с врачом-эпидемиологом.

В СЭС ведется картотека, куда по мере выявления заносятся сведения о донорах, заподозренных в заражении реципиента. Картотека используется эпидемиологом при поиске источников инфекции.

В учреждениях службы крови должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим, который исключает возможность инфицирования вирусами ГВ, ГС доноров и медицинских работников.

Лабораторное обследование каждого донора (определение группы крови, клинический анализ крови и т.д.) проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария (иглы - копья, микропипетки, меланжеры, предметные стекла и т.д.)

Заготовку крови от доноров осуществляют одноразовыми пластикатными системами. Для каждого донора используют индивидуальный стерильный материал (салфетки, тампоны и т.д.). Место венепункции обрабатывается тампоном, смоченным в антисептическом растворе, дважды с интервалом не менее 30 секунд. В случае пальпации вены, место пункции вновь обрабатывается антисептиком. Не допускается касание руками колющей части иглы, кожи в месте венепункции после ее обработки, поверхности резиновой пробки, укупоривающей бутылку. Запрещается прокалывать пробку иглой через колпачок, не отгибая его створок.

Все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью и ее препаратами должны проводиться только в перчатках.

Обработка перчаток персонала (эксфузионисты, мед.сестры, лаборанты) должна проводиться перед каждой процедурой. При соприкосновении с кровью донора медицинский персонал обрабатывает руки в соответствии с СанПиН "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" N 9.01.001.76 от 6 августа 1997 г.

Забор крови из вены "малыми дозами" и для лабораторных исследований производится только в процедурном кабинете.

Каждому донору обязательно перед дачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения.

При фракционировании крови на компоненты в стеклянной таре для отделения плазмы на каждую бутылку используют стерильную систему.

При использовании для заготовки компонентов крови бутылок бывших в употреблении, их подвергают дезинфекции с последующим мытьем и стерилизацией. Каждую вымытую партию посуды контролируют (2%) на полноту смываемости моющих средств (фенолфталеиновая проба) и наличие крови (азопирамовая или амидопириновая проба).

Бактериологические лаборатории центров крови проводят контроль эффективности обработки кожи локтевых сгибов доноров, предстерилизационной очистки инструментария и бактериологический контроль стерилизующей аппаратуры не реже одного раза в неделю. В отделениях переливания крови соответствующие исследования проводят бактериологические лаборатории больниц, на базе которых они находятся.

Профилактика гепатитов, передающихся парантеральным путем при

проведении лечебно-диагностических парантеральных вмешательств

С целью предупреждения возможности заражения ГВ и ГС при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования; дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария многоразового пользования.

Для любой манипуляции каждому больному должен применяться отдельный стерильный инструментарий.

Запрещается проводить забор крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипеток в общем сосуде. При недостаточном количестве микропипеток емкостью 0,02 мл. рекомендуется взятие крови способом "часовых стрелок" или "лунок", когда кровь у каждого пациента берется на часовое стекло или в отдельную лунку, из которых она забирается для того или другого исследования.

Каждый случай достоверно установленного заражения ГВ или ГС при проведении медицинских манипуляций должны подлежать обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и привлечением виновных лиц к административной ответственности.

При выявлении лиц, инфицированных вирусами ГВ или ГС в учреждениях проводится комплекс притивоэпидемических мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на прерывание механизма передачи вируса. Рекомендуется размещение их в отдельные палаты с обеспечением индивидуальными предметами ухода.

В стационарах и отделениях гемодиализа, в отделениях с искусственными системами кровообращения необходимо предусмотреть закрепление аппаратов для гемодиализа и искусственного кровообращения за определенной группой больных.

Обслуживание больных острым и хроническим ГВ и ГС, а также лиц, хронически инфицированных вирусами ГВ и ГС должно проводиться только на аппаратах индивидуального пользования. Необходимо проводить смену постельных принадлежностей после каждого гемодиализа, немедленно удалять пятна крови со всех предметов тампонами, смоченными в одном из дезинфицирующих растворов.

Профилактика профессиональных заражений

Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений, а также для тех служащих, которые по роду своей деятельности имеют контакты с кровью или другими контаминированными биологическими жидкостями.

К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся:

- кровь, компоненты крови и препараты крови;

- спинно-мозговая жидкость, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная и амниотическая жидкости;

- семенная жидкость;

- другие биологические жидкости, контаминированные кровью;

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой иди другими биологическими жидкостями следует проводить в резиновых перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу принимать пищу и курить в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным. Запрещается в медицинской одежде выходить за пределы учреждения. Смену халатов производить не реже двух раз в неделю и при видимом загрязнении кровью.

Проведение парентеральных процедур сотрудникам (с обязательной их регистрацией) разрешается только в процедурном кабинете.

При повреждении кожи при проведении парентеральных манипуляций (порез, укол и др.) рана должна быть тщательно промыта проточной водой, края раны нужно сдавить для усиления кровотечения (запрещается отсасывать кровь ртом), кожу обработать 70% спиртом, йодом или раствором дезсредства.

Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, нужно, проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.

Остатки крови, сгустки подлежат обязательной дезинфекции перед спуском в канализацию.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры проводится тщательное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками.

В клинико-диагностических лабораториях при работе с кровью, сывороткой или другими материалами следует пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается. Доставка крови (сыворотки) в лаборатории осуществляется в емкостях (контейнеры, биксы) с закрывающимися крышками, из материала, не портящегося при дезинфекции. На пробирки с кровью наклеиваются этикетки с указанием Ф.И.О. и даты взятия крови.

Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует наклеивать к внешней стороне поверхности емкости.

В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина) и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования.

Поверхности столов в конце рабочего дня обрабатываются 3% раствором хлорамина или раствором другого дезинфицирующего средства. При загрязнении поверхностей во время работы (столы, кушетки, пол и др.) пятно крови следует протереть одним или несколькими тампонами, обильно смоченными дезраствором (выдержать экспозицию). Поверхность повторно протереть дезраствором через 15 мин.

В случае боя бутылок при центрифугировании центрифужный стакан и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор. Внутреннюю поверхность центрифуги, ротор, стаканы дезинфицируют во всех случаях после окончания центрифугирования. Емкости (контейнеры, стерилизационные коробки), в которых транспортируются бутылки, пробирки с кровью подлежат обработке дезраствором после разгрузки.

С медицинскими работниками, относящимся к группам риска проводится подробный инструктаж о правилах, которые они обязаны соблюдать для предупреждения заражения пациентов, в чем они дают соответствующую подписку. Временно отстраняются от работы хирурги; стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие нарушение целости кожных покровов рук.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия в семьях

больных гепатитами В, С и лиц, хронически инфицированных

вирусами гепатитов В и С

Все больные острыми формами гепатита В и С, а также лица хронически инфицированные вирусом ГВ и ГС подлежат обязательной регистрации в СЭС и поликлинике.

По каждому случаю заболевания проводится эпидемиологическое обследование врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога, результаты которого фиксируются в карте эпидемиологического обследования, очаги хронически инфицированных лиц обследованию эпидемиологом (помощником эпидемиолога) не подлежат.

Больному (хронически инфицированному лицу) разъясняется при каких условиях он может стать источником инфекции для окружающих и какие меры необходимы для предупреждения заражений. Ему необходимо выделить строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные приборы, полотенца, мочалки, расчески и т.д.), постельное белье. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но и отдельно храниться.

Члены семьи должны строго соблюдать правила личной гигиены и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Специфическая профилактика гепатита В

Одним из самых эффективных методов профилактики гепатита В является иммунизация. Вакцинопрофилактика гепатита В проводится НВsАg-содержащей вакциной, которая производится в настоящее время в нескольких странах. Вакцина может быть рекомбинантной, которая готовится из очищенного антигена, адсорбированного на гидроокиси алюминия и консервируется тимеросалом или плазменной, полученной из плазмы людей, содержащей в высоких титрах НВsАg. Оба варианта вакцины безопасны и высокоэффективны.

Вакцинации против гепатита В подлежат:

- новорожденные;

- медицинские работники, по роду своей профессиональной деятельности, имеющие контакт с кровью;

- реципиенты крови и ее компонентов (больные центров, отделений гемодиализа, гематологии, пересадки почки и т.д.);

- студенты медицинских ВУЗов, колледжей и училищ.

Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций. Вакцинация новорожденных проводится по следующей схеме: 0; 2; 4.

1 - в родильном доме в первые 24 часа после рождения

2 - в 8 недель (2 мес.) - одномоментно с первой АКДС

3 - в 16 недель (4 мес.) - одномоментно с третьей АКДС

Вакцинация детей старшего возраста и взрослых проводится по схеме: 0, 1, 6

1 инъекция - первая прививка

2 инъекция - через 1 месяц после первой

3 инъекция - через 6 месяцев после второй

Вводимая доза вакцины регулируется согласно инструкции, приложенной к вакцине.

Иммунизация взрослых может проводиться без предварительного тестирования на наличие НВsАg. Переболевшие ГВ, имеющие документальное подтверждение, а также лица хронически инфицированные ВГВ, состоящие на учете иммунизации не подлежат. Лица, хронически инфицированные ВГВ и переболевшие, не имеющие документального подтверждения должны быть привиты.

Взрослым и детям старшего возраста вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу, а новорожденным и детям младшего возраста - в передне-латеральную часть бедра. Для введения вакцины в дельтовидную мышцу игла должна быть достаточно длинной (25-37,5 мм), для введения в бедро она может быть несколько короче (20-25 мм). Не рекомендуется вакцину против гепатита В вводить внутрикожно или в ягодичную мышцу.

Противопоказаниями к проведению иммунизации против ГВ являются заболевания указанные в приказе МЗ РК N 270 "О совершенствовании иммунопрофилактики в республике" от 26.06.1995 г., приложение N 2, раздел "Общие противопоказания".

Вакцину против гепатита В можно вводить одномоментно с вакцинами БЦЖ, АКДС, живой или инактивированной полиовакциной, вакциной против кори и эпидемического паротита. Однако вакцину против гепатита В нельзя смешивать в одном шприце с другими вакцинами и не рекомендуется вводить в одно место.

Вакцину против гепатита В следует хранить при температуре от +2 градуса Цельсия до +8 градусов Цельсия. Ее нельзя замораживать, так как это снижает эффективность вакцины.

Заместитель директора

Департамента госсанэпидслужбы Ф.Б. Бисмильдин

Приложение N 3

к приказу

Минздрава Республики Казахстан

N _____ от ____________ 1997 г.

Методические указания

I. Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах с

фекально-оральным механизмом передачи (ГА и ГЕ)

При выявлении больного вирусным гепатитом до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге осуществляется текущая дезинфекция. Осуществляет ее лицо, ухаживающее за больным, по рекомендации лечащего врача.

Больного изолируют в отдельную комнату, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: постельные принадлежности, белье, полотенце, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи, посуду для сбора и обеззараживания выделений. В домашних условиях следует широко использовать моющие средства с антимикробным действием, разрешенные Минздравом Республики Казахстан.

Заключительная дезинфекция в домашних очагах не проводится. Заключительная дезинфекция проводится в очагах детских дошкольных учреждений, школах, общежитиях, гостиницах и пр.

Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены в таблице.

Камерная дез.обработка во всех очагах вирусных гепатитов (А и Е) не проводится.

В детских дошкольных учреждениях, школах заключительную дезинфекцию выполняет персонал данных учреждений под руководством представителя дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической станции, дезинфекционной станции или сельской больницы. В дальнейшем в них проводится влажная уборка с добавлением дез.средств персоналом детского учреждения в течение 35 дней от момента изоляции последнего заболевшего.

В остальных группах в этот период усиливается контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима.

Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога отдела (отделения) дезинфекции санэпидстанции (дезстанции) инструктирует медицинский персонал (врача, медсестру) детского учреждения о длительности, объеме дезинфекционных мероприятий, оставляет специальное предписание.

Врач, медицинская сестра детского учреждения инструктирует и обучает нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др. по выполнению дезинфекции в период карантина, контролирует полноту и надлежащее качество ее проведения.

При карантине в группе, которую посещал больной исключают из обихода ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки и другие предметы, трудно поддающиеся обработке.

Руководитель детского учреждения, врач и медицинская сестра несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий.

Дезинфекционные мероприятия в школах проводят в комплексе с санитарно-гигиеническими. Обеззараживанию подлежат: буфеты, столовая, санузлы.

Оплата дезинфицирующих средств производится, за счет финансирования отдела народного образования или собственных средств школ.

В очагах вирусных гепатитов необходима широкая санитарно-разъяснительная работа о мерах профилактики этих инфекций, строгом соблюдении правил личной гигиены. Проводится санитарно-просветительная работа по профилактике вирусных гепатитов с использованием в этой работе средств массовой информации.

II. Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах В и С

Весь медицинский и лабораторный инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно СанПиН "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" N 9.01.001.76 от 6 августа 1997 г. и другим действующим инструктивно-методическим документам.

При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, сразу после использования пропускают через канал раствор, дезинфицирующего средства в объеме 5-10 мл. для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей, после чего изделие погружают в дезинфицирующий раствор.

При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства снижаются, в связи с чем необходимо иметь вторую емкость для дезинфекции после предварительного промывания в дезинфицирующем растворе.

Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы (на наличие крови) и фенолфталеиновой пробы (на наличие щелочных компонентов моющего средства). Контролю подлежат 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц.

Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал. Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю.

Отходы крови (сгустки крови, сыворотка и. т.д.) во флаконах, кастрюлях, ведрах засыпают и перемешивают с сухой хлорной известью, НКГ, ГКТ в соотношении препарата и отходов 1:5 при экспозиции 60 минут или обеззараживают в паровом стерилизаторе при 132 градусов Цельсия -20 минут.

Методы и средства дезинфекции объектов при вирусных гепатитах А и Е

(с фекально-оральным механизмом передачи)

   


        _______________________________________________________________________________________________


        N  |Объект         |Способ         |Средство          |Методы дезинфекции                     |


           |обеззаражива-  |обеззаражива-  |обеззараживания   |---------------------------------------|


           |ния            |ния            |                  |Заключительная   | Текущая дезинфекция |


           |               |               |                  |дезинфекция      |                     |


        -----------------------------------------------------------------------------------------------


           |               |               |                  |Концент-| время  |                     |


           |               |               |                  |рация   |обезза- |                     |


           |               |               |                  |раствора|ражива- |                     |


           |               |               |                  |        |ния,мин.|                     |


        -----------------------------------------------------------------------------------------------


        1. Выделения боль-  Засыпают, пере-  Сухая хлорная из- 200г/кг     60   Так же, как при заклю-


           ного (фекалии,   мешивают. Если   весть, известь    200г/кг     60   чительной дезинфекции.


           моча, рвотные    в выделениях ма- белильная термо-                   В карантинной группе


           массы и др.)*    ло влаги, после  стойкая.                           ДДУ обеззараживают вы-


                            внесения препа-  Нейтральный гипо- 200г/кг     60   деления, вызывающие


                            рата добавляют   хлорит кальция                     подозрения


                            воду в соотноше- (НГК)


                            нии 1:4          Гипохлорит каль-  200-250     120


                                             ция технический   г/кг


                                             (ГКТ)**


                                             ДТСК              200г/кг     30


        ---------------------------------------------------------------------------------------------


        2. Посуда из-под    Погружают в рас- Хлорамин          1,0         60   Погружают в дезинфи-


           выделений (гор-  твор. После                        3,0         30   цирующий раствор как


           шки, судна,      обеззараживания  Активированный    0,5         30   при заключительной


           ведра; баки и    промывают водой  р-р хлорамин***                    дезинфекции


           др.)*                             Осветленные


                                             растворы:


                                             хлорной извести,  1,0         60


                                             извести белильной 3,0         30


                                             термостойкой


                                             НГК               1,0         30


                                             ДТСК              0,5         60


        ---------------------------------------------------------------------------------------------


        3. Столовая посуда  Кипятят.         Сода пищевая      2,0         15   Кипятят или погружают


           больного,ветошь  Освобождают от   Хлорамин          1,0         60   в один из дезинфицир-х


           для мытья посу-  остатков пищи,                     3,0         30   р-ров как при заключи-


           ды, поверхнос-   погружают в р-р  Активированный    0,5         30   тельной дезинфекции


           тей обеденных    из расчета: 2 л  р-р хлорамина                      или обеззараживают в


           столов           на комплект.     Осветленные                        воздушных стерилизато-


                            После оброботки  растворы:                          рах при 120 °С 45 мин.


                            тщательно про-   хлорной извести,  1,0         60   В домашних условиях


                            мывают водой.    извести белильной 3,0         60   обеззараживают кипя-


                                             термостойкой                       чением в 2% р-ре пи-


                                             НГК               1,0         30   щевой соды 15 минут


                                             Перекись водорода 4,0         60   с момента закипания


                                             с 0,5% моющего


                                             средства


                                             ДТСГК             0,5         60


        ---------------------------------------------------------------------------------------------


        4. Белье больного   Кипятят.         Мыльно-содовый                     Также как при заклю-


           (нательное, пос- Погружают в р-р  р-р.                               чительной дезинфекции.


           тельное), поло-  при норме расхо- Раствор любого    2,0         15   В домашних условиях


           тенца и др.,мар- да 5л.на 1кг.су- моющего средства                   кипятят


           левые маски,     хого белья с     Хлорамин          1,0         60


           сан.одежда пер-  последующим по-                    3,0         30


           сонала, лиц,уха- лосканием и      Активированный    0,5         30


           живающих за      стиркой          раствор хлорамина


           больным                           Перекись водорода 4,0         60


                                             с 0,5% моющего


                                             средства.


                                             Перекись водорода 3,0         30


                                             с 0,5% моющего


                                             средства при


                                             р-ра 50° С


        ---------------------------------------------------------------------------------------------


        5. Игрушки          Кипятят (кроме   Пищевая сода      2,0         15   В карантинных группах


                            пластмассовых).  Хлорамин          1,0         60   ДДУ моют (замачивают)


                            Погружают в р-р                    3,0         30   в дез. р-ре как при


                            закрывают крыш-  Активированный    0,5         30   заключительной дезин-


                            кой, препятствуя р-р хлорамина                      фекции. После этого


                            их всплытию или  Осветленные                        обмывают проточной


                            протирают вето-  растворы:                          водой. В домашних ус-


                            шью, смоченной в хлорной извести,  1,0         60   ловиях моют в 2%


                            р-ре. После      извести белильной 3,0         30   мыльном или содовом


                            обеззараживания  термостойкой,                      растворе, затем про-


                            промывают водой  НГК               1,0         30   мывают горячей водой.


                                             Перекись водорода 4,0         30