1. Заявитель__________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учрежд.)
______________________________________________________________________
имя фамилия, имя, отчество и гражданство физического лица)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Почтовый адрес_____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон________________Телетайп____________Телекс_____________________
3. Руководитель_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
4. Банковские реквизиты:
Расчетный счет N _________________в________________________________
(наименование отделения банка)
5. Прошу выдать лицензию на право осуществления_______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Перечень прилагаемых документов:___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
М.П. Заявитель________________________________
(подпись, расшифровка подписи)