УТВЕРЖДЕНО
Правительства Республики Казахстан от 14 октября 1996 г. N 1257
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
угловой штамп перевозчика Справка выдана гр. ______________________________________________ в том, что в отношении погибшего "____"___________________199____г. _________________________________________________________________ был заключен договор обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами. Страховая сумма по договору подлежит выплате наследникам погибшего по представлении ими свидетельства нотариальной конторы о праве на наследство. Выдана для представления в нотариальную контору. Руководитель транспортной организации ___________________________________(подпись) М.П. Главный бухгалтер __________________________________(подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Только для страховых организаций (выдается на руки пострадавшему пассажиру или его наследникам) угловой штамп перевозчика
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
1. Гр.________________________________________________________________, (ф.и.о. пассажира) являвшемуся пассажиром воздушного судна, принадлежащего _____________________________________________________________________, (полное наименование предприятия) перевозившему по авиабилету серии _______________N___________________ рейсом N _________________из___________________в_____________________ и после объявления посадки (время отправления по расписанию__________ причинен ущерб: здоровью, жизни______________________________________ (характеристика повреждений) имуществу____________________________________________________________ (наименование имущества, степень повреждения) _____________________________________________________________________ 2. Место, дата и время страхового случая_____________________________ (число, месяц, год _____________________________________________________________________ населенный пункт, город, область) 3. Краткое описание обстоятельств страхового случая _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Расследование обстоятельств страхового случая проводилось _____________________________________________________________________ (наименование органа) 5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен пострадавший ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения и его местонахождение) Акт составлен в ______ час._______числа __________ месяца________года Командир (начальник) авиапредприятия_________________________________ ф.и.о. подпись Представитель компетентного органа (милиции, ГАИ, пожарная служба и т.п.) _____________________________ ф.и.о. подпись М.П. перевозчика
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
1. Гр.______________________________________________________________, (ф.и.о. пассажира) являвшемуся пассажиром поезда N__________сообщения__________________, следовавшему по ж.д. билету серии _______________N_________________ "_____"________________19_____г. в_________час.___________мин. причинен ущерб:здоровью, жизни______________________________________ (характеристика повреждений) имуществу___________________________________________________________ (наименование имущества, степень повреждения) ____________________________________________________________________ при следующих обстоятельствах:______________________________________ ____________________________________________________________________ (во время следования поезда, после объявления посадки, при посадке ____________________________________________________________________ в поезд, выходе из вагона, падения под поезд и др.) 2. Расследование обстоятельств страхового случая проводилось ____________________________________________________________________ (наименование следственного органа) 5. Кем оказана первая медицинская помощь и куда отправлен пострадавший пассажир_______________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения и его адрес) Акт составлен в ______ час._______числа __________ месяца_______года Начальник поезда, станции _____________________________________ ф.и.о. подпись Представитель компетентного органа (милиции, ГАИ, пожарная служба и т.п.) _____________________________ ф.и.о. подпись М.П. перевозчика
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
1. Настоящим подтверждается, что гр.________________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________, имевшему билет серии_____________N______ пострадавшего пассажира) "_____"______________19__г. в _________час. ______мин., во время пребывания на судне _________________________, следовавшем из порта (название судна) ______________________________в порт ______________________________, причинен ущерб: здоровью, жизни ___________________________________ (характеристика повреждений) имуществу___________________________________________________________ (наименование имущества, степень повреждения) ____________________________________________________________________ при следующих обстоятельствах_______________________________________ (Краткое описание обстоятельств ____________________________________________________________________ страхового события) 2. С места несчастного случая пострадавший был отправлен ___________ ____________________________________________________________________ (указать в какое лечебно-профилактическое учреждение был отправлен ____________________________________________________________________ пострадавший пассажир) 3. Расследование обстоятельств данного несчастного случая проводилось _____________________________________________________________________ (наименование следственного органа) "____"_____________19_____г. Капитан судна, начальник порта, вокзала, пристани причала ____________________________ ф.и.о. подпись Представитель компетентного органа (милиции, ГАИ, пожарная служба и т.п.) _____________________________ ф.и.о. подпись М.П. перевозчика
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
1. Настоящим подтверждается, что гр.________________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________, имевший билет серии_____________N_______ пострадавшего пассажира) "_____"______________19__г. в _________час. _________мин., во время поездки автотранспортом (госзнак N _______________), следовавшим по маршруту ________________________________, причинен ущерб: здоровью, жизни ______________________________________________________________ (характеристика повреждений) имуществу___________________________________________________________ (наименование имущества, степень повреждения) ____________________________________________________________________ при следующих обстоятельствах_______________________________________ (Краткое описание обстоятельств ____________________________________________________________________ страхового случая) 2. С места несчастного случая пострадавший был отправлен____________ ____________________________________________________________________ (указать в какое лечебно-профилактическое учреждение был отправлен ____________________________________________________________________ пострадавший пассажир) 3. Расследование обстоятельств данного несчастного случая проводилось ____________________________________________________________________ (наименование следственного органа) "____"_____________19_____г. Начальник автотранспортного предприятия, автовокзала, автостанции_________________________ ф.и.о. подпись Представитель компетентного органа (милиции, ГАИ, пожарная служба и т.п.) _____________________________ ф.и.о. подпись М.П. перевозчика