_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Нами_________________________________________________________________
(Работник органов социальной защиты населения, отделения
_____________________________________________________________________
социальной помощи на дому, представитель домоуправления,
_____________________________________________________________________
общественности)
Обследованы материально-бытовые условия проживания пенсионера________
_____________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
_____________________________________________________________________
(Адрес проживания)
Установлено, что пенсионер___________________________________________
(Ф. И. О.)
_____________________________________________________________________
(Год рождения, категория и группа инвалидности)
Получает пенсию по___________________________________________________
(Вид пенсии)
Размер получаемой пенсии_____________________________________________
Вместе с ним проживают_______________________________________________
(Вид родства, Ф.И.О., год рождения)
_____________________________________________________________________
Из них_______________________________________________________________
(перечислить пофамильно)
Получает________________________________в сумме______________________
(пенсию, зарплату, стипендию)
Пенсионер проживает__________________________________________________
(Характеристика жилищно-бытовых условий)
В личном хозяйстве имеет_____________________________________________
(Домашний скот, сад, огород)
В материальной помощи________________________________________________
(Нуждается, не нуждается)
М. П. Подписи: __________________________
__________________________
__________________________