ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять по состоянию здоровья на постоянное проживание в
психоневрологический интернат больного _____________________________
Фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество
т.к. он (она) нуждается в постоянном уходе, медицинском и бытовом
обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната
ознакомлен(а).
Дата _____________ Подпись _______________________
Сведения о паспорте и пенсионному удостоверению проверены,
Заявление с документами на ____стр. принято и зарегистрировано
под N ______ от "____"_____________ 199 г.
Специалист _______________________________
Ф.И.О., должность
_______________________________
Подпись