Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. N 776 "Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД"

Внедрение в широкую практику современных методов оценки иммунного статуса позволило выявить новое заболевание иммунной системы человека синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

СПИД впервые зарегистрирован в 1981 г. в США. В настоящее время СПИД выявлен в 40 странах Америки, Западной Европы, Центральной Африки и в Австралии.

Установлено, что СПИД вызывается инфекционным агентом вирусной природы - Т-лимфотропным (поражающим Т-лимфоциты) вирусом LAV/HTLV III.

Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что основную часть больных составляют гомосексуалисты и бисексуалисты (70%), заражающиеся половым путем, наркоманы (16%), получающие возбудителя через нестерильные шприцы, выходцы из Центральной Африки, реже больные гемофилией, получающие кровь и ее препараты, содержащие возбудителя.

Эпидемиология и пути передачи СПИД при использовании инфицированного медицинского инструментария, переливания крови и препаратов крови сходны с таковыми при вирусном гепатите В.

Считается, что инфекция в США и Европу была завезена из Центральной Африки, где пораженность мужчин и женщин одинакова, среди больных отсутствуют наркоманы и гомосексуалисты. Заболевание иногда регистрируется у детей, заразившихся внутриутробно от больных матерей.

Под воздействием вируса СПИД у больных в иммунной системе происходят изменения, характеризующиеся выраженным дефицитом Т-клеточного иммунитета, которым обуславливаются все клинические проявления болезни. Клиническая картина СПИД очень разнообразна и проявляется развитием некоторых злокачественных новообразований (чаще всего саркома Капоши), болезней, вызванных простейшими (пневмонии, вызванные пневмоцистами каринии), гельминтами, токсоплазмой, грибками, атипичными микобактериями, цитомегаловирусом и другими возбудителями инфекционных болезней. Множество проявлений затрудняет диагностику СПИД, которая невозможна без оценки иммунного статуса больных.

Возрастающее число случае заболеваний СПИД в мире, эпидемиологические особенности этой инфекции, пути и факторы ее передачи диктуют необходимость организации поиска этой болезни в СССР с целью своевременного выявления возможных случаев заболеваний и проведения необходимых мероприятий.

В связи с изложенным приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик организовать широкий поиск возможных больных СПИД среди населения в соответствии с положениями, изложенными в приложении 1 настоящего приказа.

2. Министрам здравоохранения союзных республик, начальникам главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома (тов. Ворохобов Л.А.), Ленгорисполкома (тов. Зайцев Г.А.):

2.1. Дать указание руководителям санитарно-эпидемиологических станций об усилении медицинского (санитарного) досмотра в пунктах пропуска через Государственную границу СССР за пребывающими больными иностранными гражданами, обратив при этом внимание на имеющиеся у них симптомы, сходные со СПИД; в случае подозрения на данное заболевание немедленно информировать о таком больном медицинское учреждение, обслуживающее иностранных граждан.

2.2. Провести в столицах союзных республик и в центрах международного туризма с медицинским персоналом учреждений здравоохранения, обслуживающих иностранных граждан, инструктаж о мерах предосторожности при работе с больными иностранцами в соответствии с методическими рекомендациями (приложение 1).

3. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (начальник тов. Москвичев А.М.), Институту иммунологии Минздрава СССР - головному по проблеме СПИД (директор тов. Петров Р.В.), Институту вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР (директор тов. Жданов В.М.), Центральному научно-исследовательскому институту гематологии и переливания крови (директор тов. Федотенков А.Г.), Главному управлению здравоохранения Мосгорисполкома (начальник тов. Ворохобов Л.А.), Главному управлению здравоохранения Мособлисполкома (начальник тов. Гринавцева В.П.), министру здравоохранения Узбекской ССР (тов. Худайбергенов А.М.), разработать программу поискового обследования донорских контингентов на наличие СПИД.

Провести в 1985 г. клиническое обследование активных доноров на СПИД в г. Москве, Московской области и г. Ташкенте с последующим иммунологическим обследованием (на базе Института иммунологии Минздрава СССР) подозрительных на СПИД лиц.

4. Институту микробиологии им. А.Кирхинштейна АН Латвийской ССР (Директор тов. Кукайн Р.А.), Институту вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР (Директор тов. Жданов В.М.), Институту экспериментальной патологии АМН СССР (директор тов. Лапин Б.А.), Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (директор тов. Дроздов С.Г.), Институту эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР (директор тов. Прозоровский С.В.) в 1985 - 1986 гг. освоить методы культивирования вируса LAV/HTLV-III и разработать методы его выявления и антител к нему.

5. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (начальник тов. Москвичев А.М.), Главному управлению карантинных инфекций Минздрава СССР (начальник тов. Сергиев В.П.), Институту иммунологии Минздрава СССР (директор тов. Петров Р.В.), Центральному научно-исследовательскому институту гематологии и переливания крови Минздрава СССР (директор тов. Федотенков А.Г.), Институту вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР (директор тов. Жданов В.Н.) на основании полученного опыта по обследованию доноров г. Москвы, Московской области и г. Ташкента разработать программу массового обследования донорских контингентов клиническими и ммунологическими методами на наличие СПИД, определить необходимые силы и средства для ее выполнения (март 1986 г.).

6. Утвердить и разрешить размножить в необходимом количестве методические рекомендации "Синдром приобретенного иммунодефицита. Методические рекомендации" (приложение 1 настоящего приказа).

7. Принять к неукоснительному выполнению порядок информации о выявлении больного СПИД, указанный в приложении 1 настоящего приказа.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тов. Сафонова А.Г. и тов. Бургасова П.Н.

Первый Заместитель

Министра О.П. Щепин

Приложение 1

к приказу

Минздрава СССР

от 10 июня 1985 г. N 776

Методические рекомендации

"Синдром приобретенного иммунодефицита"

*

1. Введение

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), клинические проявления которого выражаются в фатальных "оппортунистических" инфекциях, (вызванные условно-патогенными возбудителями) и высокой частоте обычно редко встречающихся злокачественных опухолей, впервые зарегистрирован в США в 1981 году.

До последнего времени диагноз СПИД устанавливали по критериям, разработанным Центром по контролю болезней США. Главными маркерами СПИД служат: опухоли (саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфома головного мозга), "оппортунистические" инфекции (простейшие, гельминты, грибки, бактерии, ряд вирусов).

Окончательный диагноз СПИД может быть установлен только после оценки современными методами иммунного статуса больных.

2. Эпидемиология и этиология

В настоящее время СПИД зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Азии и в Австралии. Более 80% выявленных случаев СПИД приходится на США. Считается, что эндемической территорией по СПИД является Центральная Африка, откуда болезнь в последние годы была занесена через Гаити в США и Европу. Больше всего новых случаев СПИД выявляется в США (8397 больных), Заире, Замбии, Уганде.

В Западной Европе выявлено около 800 случаев СПИД, больше всего во Франции (260 случаев), в ФРГ (135 случаев) и Великобритании (108 случаев).

В настоящее время наблюдается рост количества случаев СПИД в США, Франции, Англии, Дании, ФРГ. В Европе 18% из числа больных СПИД составляют африканцы. СПИД занесен в Европу переселенцами из Африки и туристами. Практически все случаи СПИД в Европе зарегистрированы в столицах государств.

В Европе, Канаде, Австралии и США самую большую группу больных СПИД (70%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В гетеросексуальные группы риска входят наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, больные гемофилией, леченные концентратом фактора крови VIII или IX (который является смешанным продуктом крови, полученным от не менее 2000 доноров), реципиенты крови, женщины, бывшие в интимном контакте с мужчинами, больными СПИД, дети родителей, входящих в группы риска. Во всех этих группах, составляющих 27%, до половины больных женщины.

В странах Центральной Африки и в Гаити эпидемиология СПИД носит иной характер. В этих странах группы риска отсутствуют, СПИД болеют мужчины, женщины (средний возраст 30 - 40 лет) и дети (соотношение больных мужского и женского пола 50:50), болезнь передается гетеросексуальным половым путем у людей, ведущих беспорядочный образ жизни (важный фактор - проституция), а также через нестерильные иглы, шприцы и медицинские инструменты. Отмечено, что в Заире нет наркоманов и гомосексуалистов среди больных СПИД.

Доказано, что СПИД вызывается Т-лимфотропным (поражающим Т-лимфоциты) вирусом LAV/HTLV-III, который передается половым путем, нестерильными иглами, при переливании контаминированной крови и продуктов крови, внутриутробно, при повторном использовании нестерильных инструментов для прокалывания и надрезания кожи.

Показана трансмиссия вируса СПИД при переливании цельной крови, плазмы, факторов свертывания VIII и IX, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Прогревание плазмы при 56°С инактивирует вирус.

3. Клиника

Все клинические проявления СПИД обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. В табл. 1 суммирована наиболее характерная клиническая картина СПИД:

Таблица 1

        


        Симптомы, подозрительные на СПИД:


        


        Хроническая диарея (не менее 2 мес.)


        Необъяснимое снижение веса тела (10% и более)


        Длительная необъяснимая лихорадка


        Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии


        Лимфопения


        


             Опухоли:    Саркома Капоши у людей моложе 60 лет


        


                         Лимфома головного мозга


                         Ангиобластическая лимфоаденопатия


        


             Инфекции:   1. Простейшие и гельминты


        


                            Пневмония, вызванная


                            Токсоплазмоз - пневмония и поражение ЦНС


                            Криптоспоридиоз - поражение кишечника


                            Стронгилоидоз - пневмония, поражения ЦНС,


                            диссермированные инфекции


        


                         2. Грибки


        


                            Кандидиаз - поражение пищевода


                            Криптококкоз - поражение ЦНС, легких,


                            диссеминированные инфекции


                            Аспергиллус - пневмония


        


                         3. Бактерии


        


                            "Атипичный" микобактериоз, вызываемый видами,


                            отличными от туберкулеза и лепры


        


                         4. Вирусы


        


                            Из семейства HTLV - вирус HTLV-III - этиологический


                            фактор СПИД


                            Цитомегаловирус - поражение легких, ЖКТ, ЦНС


                            Герпес - поражение легких, слизистых, ЖКТ


                            Паповавирус, Эпштейн-Барра

Детально описан иммунный статус больных СПИД. Во всех случаях наблюдается избирательное поражение Т-клеточного иммунитета и Т-зависимого иммунного ответа. В-система лимфоцитов либо не изменена, либо активирована поликлонально.

При СПИД угнетен или отсутствует бластогенный ответ Т-клеток на митогены и антигены, сильно подавлены или вовсе не проявляются кожные реакции замедленной гиперчувствительности на широко распространенные антигены: туберкулин, трихофитон, стептокиназа, кандидин и др. Как правило, у больных СПИД снижено общее число Т-клеток и очень мало хелперных (ОТК4) Т-клеток. Поэтому СПИД называют болезнью Т-хелперов. Весьма типично для СПИД резкое снижение отношения (инверсия) хелперных (ОКТ4) клеток к супрессорным (ОКТ8). Ненормальное соотношение (дисбаланс) хелперных/супрессорных клеток обусловлен снижением числа хелперных ОКТ4-клеток и повышением (часто, но не всегда) содержания супрессорных ОКТ8-клеток. Следует отметить, что сниженное отношение ОКТ4/ОКТ8-клеток, менее выраженное по сравнению с больными СПИД, выявляется в группах риска и может служить прогностическим показателем на развитие СПИД. У больных СПИД наблюдается повышенный уровень сывороточных глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Число естественных киллеров и продукция интерферона при СПИД снижены.

5. Диагностика

Клинический диагноз полностью экспрессированного СПИД устанавливают по следующим критериям: 1) клиническая экспрессия оппортунистической инфекцией и/или опухолей (саркома Капоши), В-клеточная лимфома; 2) дефицит клеточного иммунитета неизвестной этиологии (необходимо исключить врожденные и др. первичные иммунодефициты, иммунодефицитные состояния, связанные с использованием кортикостероидов, химио- и радиотерапии, голоданием, предшествующими опухолями). Наиболее характерно отсутствие кожных реакций на антигены, сниженные реакции на митогены и антигены в культуре "ин витро", угнетание клеточной цитотоксичности, и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Важный тест на СПИД - снижение числа ОКТ4-Т-хелперов клеток (/. 400/куб. мм). Очень важная инверсия соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, т.е. при отношении числа ОКТ4/ ОКТ8 = 0,6. Вспомогательными лабораторными тестами могут служить определение повышенного содержания иммунных комплексов, интерферона, KI-тимозина.

Вирус СПИД выделен и нарабатывается в Т-клеточных культурах, разработаны диагностикумы для определения антител к вирусу СПИД на основе иммуноферментных и радиоиммунных методов.

Наиболее точно диагноз СПИД устанавливается по определению антител к вирусу LAV/HTLV-III, антигенов вируса или путем выделения вируса. Эти данные необходимы для окончательного утверждения диагноза СПИД.

При выявлении подозрительного на СПИД больного для окончательной постановки диагноза необходимо прислать в Институт иммунологии МЗ СССР (г. Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, лаборатория клинической иммунологии. Тел. 111-83-30, 114-51-35) два образца крови, приготовленные следующим образом:

1. В стерильную пробирку, содержащую 0,7 мл раствора гепарина поместить 5 мл крови. Тщательно перемешать. Раствор гепарина готовить следующим образом: в стерильных условиях к 1 мл ампулированного раствора гепарина любого производства, содержащего 5000 ед. в 1 мл, добавить 24 мл стерильного физраствора. Приготовленный раствор гепарина можно хранить в холодильнике в течение 10 дней при + 4°С.

Полученные образцы гепаринизированной крови должны быть доставлены в Институт иммунологии не позднее, чем через 6 - 8 часов после взятия крови в охлажденном (+ 4 - + 12°), но не замороженном состоянии (транспортировку крови желательно произвести в сумках-холодильниках).

2. В случае невозможности получения образцов крови, получить в стерильных условиях по общепринятой методике сыворотку без применения консервантов. Полученную сыворотку разлить в 3 - 4 ампулы, заморозить при - 20° и направить в Институт иммунологии. Транспортировку сыворотки необходимо осуществлять в термосах, сохраняющих заданную температуру.

При невозможности экстренной транспортировки образцы сыворотки следует хранить замороженными при - 20°.

6. Проблемы лечения

Специфические методы лечения и профилактики СПИД (вакцинация) отсутствуют. Применяют противоопухолевые и противоинфекционные средства и иммуномодуляторы, содействующие усилению или нормализации Т-клеточного иммунитета (гормоны тимуса, ростовые факторы, лимфоциты, интерферон, левамизол, изопринозин, индометацин и др.), которые оказывают незначительный лечебный эффект. Показано некоторое терапевтическое действие иммуновира-противогерпетического средства, введение которого больным при СПИД повышает число Т-хелперных и естественных киллерных клеток.

7. Меры предосторожности для работников

В связи с интенсивным международным обменом, а также торговлей препаратами крови, повышается риск заноса инфекции, вызывающей СПИД. Медицинским работникам, особенно врачам, специализирующимся в области гематологии, дерматологии, венерологии, проктологии, урологии, инфекционных болезней, хирургии и онкологии, а также стоматологам и отолярингологам необходимо знать о клинических симптомах этого опасного заболевания. Главным врачам учреждений лечебной сети необходимо проинструктировать медицинских работников о возможных случаях выявления этого заболевания. Врачи перечисленных профилей, а также другие специалисты, обязаны ознакомиться с клиническими признаками заболевания и соблюдать необходимые меры предосторожности при контакте с больными, подозрительными на наличие СПИД. Принимая во внимание инфекционную природу заболевания и учитывая, что данное заболевание еще недостаточно изучено, при контакте с больным или материалом, который может служить источником заражения, необходимо соблюдать следующие условия работы:

1. Наибольшую опасность распространения инфекции представляют все ткани и жидкости организма, особенно кровь и слюна, а также экскреторные и секреторные выделения больного.

2. Самым большим является риск проникновения инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим надо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также избегать контакта кожных покровов с биологическим материалом от больного СПИД.

3. Все манипуляции с больным, а также работы с биологическим материалом от больного необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде, а также соблюдать все другие меры предосторожности, предусмотренные при работе с больным вирусным гепатитом В.

4. Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и специальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводилась работа с больным или с потенциально инфицированным или инфицированным биологическим материалом.

5. Образцы крови и другие биологические материалы, забранные для исследования, должны быть особо помечены в целях специального предупреждения "Осторожно - СПИД".

6. Хранение биологических материалов допускается в минимальных количествах в специально предназначенных для этой цели емкостях, банках, помеченных "Осторожно - СПИД".

7. При работе в лабораториях с материалом от больных, подозрительных на СПИД, необходимо работать в перчатках, специальной одежде, при возможности пользоваться одноразовой посудой и автоматическими пипетками. Персонал лабораторий должен знать, что он работает с подозрительным на СПИД материалом и строго соблюдать меры предосторожности, рекомендованные для работы с материалом от больных вирусным гепатитом В. Запрещается пипетирование ртом.

8. Пробирки с кровью и другим биологическим материалом после работы должны помещаться в пластиковый пакет, предназначенный для уничтожения инфицированного материала по инструкции, которая разработана для уничтожения инфицированного вирусом гепатита В материала.

9. Использованные иглы и другой медицинский инструментарий обязательно подвергается предварительной дезинфекции на месте.

10. Врач, осмотревший больного, подозрительного на наличие СПИД, должен обеспечить предотвращение распространения возможной инфекции, поэтому больной должен быть госпитализирован в срочном порядке в отдельную палату и обеспечен индивидуальными предметами гигиены и обихода.

11. Палаты для больных СПИД должны быть специально оборудованы так, чтобы ограничить распространение инфекции, в частности, при профузной диарее, а также соответствовать требованиям, которые предъявляются для больных с измененным поведением при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.

12. При лечении таких больных необходимо применять инструментарий для парентерального введения жидкостей и других медицинских манипуляций одноразового пользования. При отсутствии инструментария одноразового пользования, учитывая сходную эпидемиологическую картину СПИД и вирусного гепатита В, необходимо обрабатывать материал в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 8 июля 1981 г. N 752 "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами": ОСТ 42-2-2-77 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы", введенный в действие приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства медицинской промышленности от 08/21 февраля 1977 г. N 105/96.

13. При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, спецодежды персонала и объектов окружающей среды (пол в палате, стены и др.) выделениями больного (кровь, слюна, моча и др.) необходимо провести обработку дезинфицирующими средствами (в частности, 5,25% раствором гипосульфита натрия) в соответствии с приложением 4 приказа Минздрава СССР N 752 от 8 июля 1981 г.

Порядок информации о выявлении больного СПИД

О выявлении больного, подозрительного на СПИД, врач медицинского учреждения обязан информировать главного врача. Главный врач учреждения, в котором выявлен больной, подозрительный на СПИД, должен сообщить немедленно о таком случае в Минздрав союзной республики, которые в свою очередь информируют Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР по телефону 221-34-81, ВЧ 58-955 (круглосуточно), в порядке, определенном для внеочередных донесений (приказ Минздрава СССР от 04.08.84 г. N 1025) и Институт иммунологии Минздрава СССР (г. Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, тел. 111-83-33, 111-83-30, 114-51-35).

Заместитель начальника Главного управления карантинных инфекций

Минздрава СССР М.И. Наркевич

______________________________

* Методические рекомендации составлены В.П.Сергиевым, В.Г.Феденевым Министерство здравоохранения СССР; Р.М.Хаитовым, О.Ф.Ереминой Институт иммунологии Минздрава СССР.