+----------------------------------------------------------------+
¦1. Экспортер ¦4. N __________________________¦
¦(наименование и почтовый адрес) ¦ ¦
¦ ¦ СЕРТИФИКАТ ¦
¦ ¦ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ¦
+--------------------------------¦ Форма СТ-1 ¦
¦2. Грузополучатель ¦Выдан в _______________________¦
¦(наименование и почтовый адрес) ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦Для предоставления в __________¦
¦ ¦ (наименование страны)¦
+--------------------------------+-------------------------------¦
¦3. Средства транспорта и маршрут¦5. Для служебных отметок ¦
¦следования (насколько известно) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦6. N п/п¦7. Количество мест¦8. Описание¦9. Вес брутто/¦10. Номер¦
¦ ¦ и вид упаковки ¦ товара ¦то/нетто (кг) ¦и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактуры ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦11. Удостоверение ¦12. Декларация заявителя ¦
¦Настоящим удостоверяется, что ¦Нижеподписавшийся заявляет, что¦
¦декларация заявителя ¦вышеприведенные сведения¦
¦соответствует действительности ¦соответствуют действительности:¦
¦ ¦что все товары полностью¦
¦ ¦произведены или подвергнуты¦
¦ ¦достаточной переработке в ______¦
¦ ¦________________________________¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦и что они отвечают требованиям¦
¦ ¦происхождения, установленным в¦
¦ ¦отношении таких товаров ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись Дата Печать ¦Подпись Дата Печать¦
+----------------------------------------------------------------+