Приложение 3
Форма ГУ-22
КОММЕРЧЕСКИЙ АКТ N ________ К акту приложены:
Составленный "____"______19___г. 1. Пломбы:
!-----------------------! а) железной дороги_________шт.;
! ! б) отправителя_____________шт.;
С !-----------------------! в) таможни ________________шт..
(штемпель станции) 2. Копия акта _________________
3. Акт о техническом состоянии
вагона (контейнера) N _________
В дополнение к акту ст._________. 4. Розыскная переписка на _____
__________________________ж.д. _________________________ лист
N __________от "____"______19__г 5. Вагонный лист ст.___________
(о чем) ________________________ 6. Пломбы и другие документы
________________________________ приложены к акту N _____ по
________________________________ отправке N _________________
На отправку ______скорости по накладной N _____от "___"______19__г.
---------
баг.конт.
Ст. отправления ________________________________________________ж.д.
Ст. назначения _________________________________________________ж.д.
Отправитель_________________________________________________________
Получатель _________________________________________________________
Раздел А. Сведения о вагоне, пломбах и отметках в накладной
--------
контейнере
Вагон N __________род_____________грузоподъемность_________т. прибыл
-------
Контейнер
_______________19____г. с поездом N _______в сопровождении___________
за пломбами в количестве ___________шт., наложенными:
---------------------------------------------------------------------
! Где наложены
Оттиски на пломбах !---------------------------------
!с одной!с другой!на люке!на кон-
!стороны!стороны !цистер-!тейнере
!вагона !вагона !ны !
!---------------------------------
! а ! б ! в ! г
---------------------------------------------------------------------
Чьи !железной!Наименование станции! ! ! !
плом-!дорогой !и дороги ! ! ! !
бы ! !------------------------------------------------------
! !Контрольные знаки ! ! ! !
!---------------------------------------------------------------
!отправи-!Наименование станции! ! ! !
!теля !и дороги* ! ! ! !
! !------------------------------------------------------
! !Наименование отпра- ! ! ! !
! !вителя ! ! ! !
! !------------------------------------------------------
! !Контрольные знаки* ! ! ! !
---------------------------------------------------------------------
Кроме того, на специальном подвижном составе имелись пломбы
(где, чьи, с какими оттисками) ______________________________________
_____________________________________________________________________
Имеют ли пломбы следы вскрытия или повреждения ______________________
Вагон (контейнер) в техническом отношении оказался __________________
о чем составлен акт о техническом состоянии N ________________от_____
В накладной имеются отметки отправителя о состоянии тары или груза __
Объявленная ценность _____________руб.________________коп.
Груз погружен средствами _______________ Масса груза при погрузке
определена __________________________________________________________
(кем и каким способом)
________________________